做为临床医生,学习《伤寒论》、《金匮要略》最具理论指导意义和临床实用价值,不但能培养我们的临证思辨能力,而且有证有方,疗效卓著,其学术价值已为千百年来的临床实践所证实,被后世奉为“医方之祖”。诚如朱丹溪所说:“仲景诸方实万世医门之规矩准绳,后之欲为方圆平直者,必于是取则焉。”
《伤寒论》原是一部阐述外感热性病专著,运用汗吐下和温清消补的治疗方法,对外感热病的发生、发展和辨证论治提出了切合实际的辨证纲领和具体的治疗措施,使祖国医学的基本理论与临床实践密切地结合起来,从而奠定了中医学辨证论治的基础。《伤寒论》的命名是从《内经》“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也”而来,名为伤寒而设,实为治百病之书。
从目前临床应用情况看,外感病很少用到《伤寒论》的内容,反倒是内伤杂病用的更多。在内伤杂病方面的应用显示出其巨大的指导意义。特别是消化系统疾病,其内容非常丰富,在临床上往往通过经典温习,加深对辨证论治的理解,使辨证论治更加入细,从而提高临床治疗效果。
《伤寒论》关于脾胃病内容非常丰富,基本上概括了脾胃系和肝胆系所有常见病证。比照我们中医院校目前使用的《中医内科学》教材,脾胃和肝胆篇所载内容,《伤寒论》基本包括了以下病证。
胃痛(心下痛)、痞满、腹胀、呕吐、呃逆、腹痛、泄泻、便秘、胁痛、黄疸、积聚、鼓胀等。
在我们《中医内科学》脾胃病篇中没有“腹胀”,在临床实践中我们天天遇到很多以腹胀为主诉的患者,也就经常用到《伤寒论》、《金匮要略》的方子。比如:发汗后,腹胀满者。厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。少阴病,六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里,宜四逆汤;攻表,宜桂枝汤。更常用的是理中汤,自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。
《金匮要略》腹满寒疝宿食病
1.虚寒性腹满:
趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两胠疼痛,此虚寒从下上也,当以温药服之。
腹满时减,复如故,此为寒也,当与温药。
2.实热性腹满
病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。舌黄未下者,下之黄自去。
证治
1.里实兼太阳表证
病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
(无白芍)
2.里实兼少阳证
按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。
3.里实胀重于积
痛而闭者,厚朴三物汤主之
“小承气君大黄以一倍,三物汤君厚朴以一倍,知承气之行,行在中下也,三物之行,因其闭在中上也。”
4.里实积胀俱重
腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤。
不仅所论病种比较全面,而且,具体内容也非常丰富,理法方药兼备,所载方药更是实用有效、屡试不爽。以泄泻为例。下利,在张仲景时代腹泻和痢疾是不分的,到了宋代才把二者分开作为两个病。
讲经方治疗泄泻有一个方子不能不提到,就是半夏泻心汤。
半夏泻心汤,寒热并用,虚实并调,治疗泄泻疗效肯定,不管急性腹泻,还是慢性腹泻,都可以加减使用。有时慢性腹泻使用健脾止泻法不效,而转用半夏泻心汤而效。《伤寒论》第154条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽以下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解,若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之,但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利脉证并治》中也提到:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤治之”。
可见,张仲景运用本方是针对柴胡汤证误下损伤脾胃,致外邪乘虚而入,寒热互结,脾胃气机不畅,升降功能失常,出现肠鸣腹泻,痞满呕吐的病症。病机属寒热虚实夹杂之证,治疗采用了扶正祛邪,寒热并调,辛开苦降的治疗法则。
本方中半夏消痞和胃、降逆止呕;核心药物就是芩连与干姜的配伍应用。干姜温中散寒,黄连黄芩苦降泻热,但湿浊粘腻之气,非徒用苦寒直泄之药所能去,必以干姜之大辛大热以开散之。一开一降,一苦一辛,辛开苦降,而以半夏通阴阳,行湿浊。辅以人参、甘草、大枣健脾和胃扶正祛邪,调和诸药。其组方苦寒而不伤正,补而不滞中,辛热而不助邪,辛开苦降、寒热平调、虚实同理,最能体现仲景组方用药的精妙。临证时须辨明湿热轻重之别主次之分,斟酌寒热药的用量比例。
寒象明显去黄芩少用黄连,热象明显少用干姜,不过即使全无寒象比如舌、脉没有寒象,甚至都表现为热,但患者一般说腹部畏寒,也用一些干姜以振奋脾阳,有利于胃肠道功能的恢复。一般急性腹泻加金银花、车前子、藿香、木香、焦山楂等。腹痛甚去黄芩,加白芍。慢性腹泻加白术、茯苓等,去黄芩。党参一味一般情况下都用,不管有没有邪实的表现,尤在泾说,吐下之余定无完气。泄泻往往损伤脾气,影响脾胃运化功能,党参补气健脾,斡旋中焦,使清者上升,浊者下降,泄泻自止。
当今临床将《伤寒论》视为一部辨证专书,其所蕴涵的智慧,取之不尽,成就了一代又一代临床大家。我们尽管根据自己所从事的专业从中吸取其精华以指导临床实践,自可“动则有成,犹鬼神幽赞”,取得好的临床疗效。