临床用药剂量大小的体会

1.据书籍、药典的记载，如教科书所传，如毒药一般根据药典，需要法律依据，适当结合个人和多家实际见过的临床经验。一是量轻喻为快舟速行，四两拨千斤者，金元四大家之一李东垣、我院张树人治胃肠病，与现代大家蒲辅周老前辈皆属这一类型，二是急救祛邪，直捣贼巢者，如温病大家余师愚，清瘟败毒饮之法案，《十药神书》葛可久之独参汤用法。如上世纪七十年代东焦派出所所长邢某之岳父因肺心病住冀医某院，因医患发生不快而自行出院，半夜请邢月朋老师出诊至家，诊其病人喘息气怯不足一息，大汗淋漓，言语不续，但坐欲匐，烦乱不已，消瘦年高，脉沉细而促，视之欲脱之状，遂急用独参汤1剂，至明服完后则汗止、喘定、神复。这亦是有形之阴不能即复，而几微之气，应当急固，顿服人参一两，不但固护将脱之气，亦且阳生阴长之意，如服药后熟睡一觉，使神安气和，则烦躁而自静。盖人之精神，由静而生，亦由静而变也。自此随后抢救欲脱之者，即多次用到独参汤，近年来有参麦、黄芪、参附注射液，也较好使。这也是《黄帝内经·素问·标本病传论》所曰：“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”之意也。还有王清任之补阳还五汤黄芪之用量用法等等皆是临床常用之法。

如患者张某，男，患高血压病20年，冠心病房颤14年，结肠炎4年，经用钙拮抗剂、利尿剂、地高辛、倍他乐克、心律平、胺碘酮等药物，病人不满意，找到某中医治疗，以大剂量养阴清热药，服药半年，其病人泻利日重，心惕不已，问曰：大便成泻，自顾不暇，医曰：吃药就得泻，就是叫他泻哩。病人素来体质胖大，从整体上看有点根底，但本有泻病，服药半年却使泻个不停，心悸不见好转，反而体力日渐不支。寻思转医试治，经余诊治，病机以胸痹善太息为主，步行缓慢，精神欠佳，饮食尚佳，大便日4～5次，甚至6～7次不等，心惕惕然不可终日，脉沉细而涩，如轻刀刮竹，知是气血不继之象，遂用益气升降汤合补中益气汤，黄芪从40克至60克→80克→120克→160克→180克，最后至240克，方显气固心安之状，待服药将年，大便日一次归于正常。

后来病人不断有鼻炎外感之证，或半途又得下肢静脉炎等等，断断续续服药多年，至今患者服余之药已12年，病人自感平妥，已将过八八时期，精神状态如常人。  

本病例黄芪用至240克仍受纳自如，体质日益好转，这也显示了在临床用药的剂量应因人而异，因病而异，因疾病的轻重而异，逐渐加量是其术也，用至240克也是病人的承受能力也。临床灵活才是真。主要还是以病人需要、以疗效的需要才是真。

2.临床大凡是看人之刚柔、坚脆、大小、高矮、长短、疾病之久暂、邪之轻重、气血多寡、正气之盛衰及地域之宜、嗜好、性癖、社会环境之变或高低贵贱穷富之苦乐，皆是参考之基数，如《灵枢·寿夭刚柔篇》所述之“余闻人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”和《伤寒论》记载的有“强人”、“羸人”、“本有寒”、“旧微溏”、“人本虚”、“虚人”等称谓。还如《素问·通评虚实论》之曰：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥，气满发逆，肥贵人则高粱之疾也”等。还有《医法心传》所述之“阴脏所感之病，阴者居多。”都是认真考虑之数据，用量多少的第一手资料。

如还有病之长久，服中西药物多年，但病不减，体质已羸瘦不堪，胃气将绝未绝之时，虽服补后天之本亦不可用大量至多，如六君子汤或补中益气汤之类一定要3～5～6克，小量组方，药好服时，不能一气喝完，须渐渐予之，如若大剂、一口多喝，病人因虚不受，可能吐、可能胀、可能憋，而汗出似脱之状就显，这岂不是得不偿失？临床用药是调理脏腑平衡，调动患者体内的自组织能力即自恢复能力，使用中药目的激发抗病潜能，以药物的偏性来纠正身体偏性，过或不及皆不可取，必要慎行。还有的因高血压、冠心病又患头脑有风之疾，晕如飘渺，自定不已，这是用一些祛风定晕之品，当然3～6克即可，如似轻舟速行或叫四两拨千斤之法。

所以我们在临床上要审时度势，把握权衡，圆机活法，不要急功速成，更不要急而慢达。若欲达到治疗目的，在用量上千万不要有浮躁情绪，要详审细琢，用心分解才是。

总的原则是，用最少有效量，1～2克始，逐渐加量，一是最佳有效量，二是不应出现毒副作用，三是病人能承受，四是经济花钱少，五是方便，六是节约社会资源，岂不美哉，岂不快哉！