根据证候特点进行加减，符合中医辨证论治思想，更能提高疗效。对证候的辨识和用药主要参考2009年的“中医共识”和2010年的“中西医结合共识”。

“中医共识”将本病定为六个证候：大肠湿热证、脾虚湿蕴证、寒热错杂证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证、阴血亏虚证。“中西医结合共识”也分为六个证候，和前者比较，少了“阴血亏虚证”，增加了“热毒炽盛证”。2003年的“中西医结合共识”本来有阴血亏虚证，只是这次修改去掉。从证候分布来看两者非常一致，结合临床报道和我们的临床实践，认为这两个共识基本反映了本病辨证论治规律。下面谈一谈对这两个“共识”的理解和运用。

1.大肠湿热证

“中医共识”：主症：①腹痛，腹泻，便下黏液脓血；②舌质红，苔黄腻。次症：①肛门灼热；②里急后重；③身热，小便短赤；④口干口苦，口臭；⑤脉滑数。证候确定：主症必备，加次症2项以上即可诊断。（“中医共识”证候确定标准都是“主症必备，加次症2项以上”）。

“中西医结合共识”：主症：①腹泻黏液脓血便；②腹痛或里急后重；③肛门灼痛；④舌苔黄厚或腻。次症：①身热；②口干口苦；③小便短赤；④脉滑数或濡数。证型确定：具备主症2项(第①项必备)加次症2项，或主症第①项加次症3项即可。

大肠湿热证的证候要素两个共识都包括了，主次症的归属有些差别。“腹泻，便下黏液脓血”是本证型的基本特征。很多情况下没有腹痛，而且不管有无腹痛，不影响对大肠湿热的判断，所以，主症中可以没有腹痛。而里急后重也未必都是湿热。肛门灼热者多、灼痛者少，在“中西医结合共识”中虽然放在主症，但可不必具备，所以视为主症无妨。“中西医结合共识”没有舌质的描述，本证舌质红者多，也可不红，舌质红与不红是热的程度和深浅的表现，一般不能淡，否则当归入寒热错杂证。次症的出现增加证候诊断的分值。

治法：清热化湿，调气行血。”中西医结合共识”是清热燥湿，调气行血。

方药：“中西医结合共识”芍药汤原方：芍药、黄芩、黄连、大黄、槟榔、当归、木香、肉桂、甘草。“中医共识”：用芍药汤去大黄、槟榔。加白头翁、生地榆、白蔹。用生甘草，加强解毒力量。

溃疡性结肠炎在活动期黏液脓血便形成的病机为肠道湿热，这是大家的共识，所以本证在临床最为多见。

对于大肠湿热证，加减乌梅丸基本方去干姜、川椒，加白头翁15-30g、大黄炭3-6g、马齿苋15-30g。

针对大肠湿热用药主要有：黄连、黄芩、黄柏、大黄、苦参、白头翁、马齿苋、金银花、蒲公英、败酱草。一般用黄连、黄芩、黄柏、大黄、苦参比较多，如果有湿热化燥、入血伤阴趋势则用马齿苋、金银花、蒲公英、败酱草等。

2脾虚湿蕴证（“中西医结合共识”称为脾气虚弱证）

“中医共识”：主症：①大便溏薄，黏液白多赤少，或为白冻；②舌质淡红，边有齿痕，苔白腻。次症：①腹痛隐隐；②脘腹胀满，食少纳差；③肢体倦怠，神疲懒言；④脉细弱或细滑。

“中西医结合诊疗共识”主症：①腹泻、便溏，有黏液或少量脓血；②纳差食少；③肢体倦怠；④舌质淡胖或有齿痕，苔薄白。次症：①腹胀肠鸣；②腹部隐痛喜按；③面色萎黄；④脉细弱或蠕缓。证型确定：具备主症2项(第①项必备)加次症2项，或主症第①项加次症3项即可。

“中西医结合诊疗共识”将纳差食少和肢体倦怠两项归入主症，而证型确定是具备主症2项即可，似乎不能全面概括本证特点，归入次症感觉更合适。感觉除了大便和舌象，脉象应该必备。比如以上面任何舌、症组成一组症候群，如果出现阳脉、实脉，则即刻改变证候性质。

治法：健脾益气，化湿助运（“中西医结合共识”称为健脾益气，化湿止泻）。方药：“中西医结合共识”用参苓白术散原方去陈皮：人参、茯苓、白术、桔梗、山药、白扁豆、砂仁、薏苡仁、莲子肉、甘草。”中医共识”则去白扁豆、莲子肉。加黄连、木香、地榆。

“中西医结合共识”纯属辨证论治，而”中医共识”加香连、地榆则掺杂了辨病论治。

在临床常常采用辨证与辨病相结合的思维模式，即便没有明显的湿热表现也多使用些苦寒燥湿药，将加减乌梅丸中的苦寒药减少用量，加党参10-30g、山药15-30g、薏苡仁15-30g、莲子15-30g。

3寒热错杂证

本病病程较长，病情迁延、反复难愈，所以患者亦虚亦实，寒热互呈，所以本证临床多见。一般来说寒热错杂往往伴随虚实夹杂，证情复杂，在证候确定的时候，比较困难。但也有容易的一面，就是观察脉症不符，舌症不符，舌脉不符等几种情况。

“中医共识”主症：①下痢稀薄，夹有黏冻，反复发作；②舌质红，或舌淡红，苔薄黄。次症：①腹痛绵绵；②四肢不温；③腹部有灼热感，烦渴；④脉弦，或细弦。强调了舌症不符情况。

“中西医结合共识”主症：①黏液血便；②腹痛绵绵，喜温喜按；③倦怠怯冷；④舌质红或淡红，苔薄黄。次症：①便下不爽；②口渴不喜饮或喜热饮；③小便淡黄；④脉细缓或濡软。主症较前增加了两个，而且证型确定：主症①、②必备，再加1项主症或1-2项次症即可，却又把舌象淡化，据此不好掌握。

寒热错杂的情形非常多。这也是临床报道的经方、验方总是寒热并用，补泻共施的缘故。

治法：温中补虚，清热化湿（“中西医结合共识”：温阳健脾，清热燥湿）。

方药：“中西医结合共识”用乌梅丸原方：乌梅肉、黄连、黄柏、人参、当归、附子、桂枝、川椒、干姜、细辛。”中医共识”：桂枝易肉桂，去川椒。

对本证则用加减乌梅丸原方。

4肝郁脾虚证

“中医共识”：主症：①腹痛即泻，泻后痛减；②常因情志或饮食因素诱发大便次数增多。次症：①大便稀溏，或黏液便；②情绪抑郁或焦虑不安；③嗳气不爽，食少腹胀；④舌质淡红，苔薄白；⑤脉弦或弦细。

“中西医结合共识”：主症：①下痢多因情绪紧张而发作；②腹痛欲便，便后痛减；③胸胁胀闷；④脉弦或弦细。次症：①善太息；②嗳气；③食少腹胀；④矢气频作；⑤舌质淡红，苔薄白。证型确定：具备主症2项(第①项必备)加次症2项，或主症第①项加次症3项即可。

“腹痛即泻，泻后痛减”是肝气乘脾的典型见证，一般临床掌握的情况是“但见一症便是，不必悉具。”有其他的主次症则增加分值，没有也不影响证候的确定。所以“中医共识”的第二个主症可以不具备。而”中西医结合共识”更是把“下痢多因情绪紧张而发作”做为诊断必备，则需要循证医学证据支持。因为很多情绪紧张做为诱因的疾病，具体辨证论治时却落实不到肝气上的情况也很常见。比如紧张则汗出、心悸等。

治法：疏肝理气，健脾和中。“中医共识”用痛泻要方合四逆散加减。药物：陈皮、炒白术、炒白芍、防风、炒柴胡、炒枳实、党参、茯苓、炙甘草。“中西医结合共识”则单用痛泻要方(陈皮、白术、芍药、防风)加减。

痛泻要方为和解剂，具有调和肝脾，补脾柔肝，祛湿止泻之功效。《医方考》说：“泻责之脾，痛责之肝；肝则之实，脾则之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。方中白术苦温，补脾燥湿，为君药。白芍酸寒，柔肝缓急止痛，与白术配伍，为臣药。陈皮辛苦而温，理气燥湿，醒脾和胃，为佐药。防风燥湿以助止泻，为脾经引经药，故为佐使药。本证治法“疏肝”不如“柔肝”更恰当。2003年”中西医结合共识”有四逆散，本次修改删去，未知出于何种考虑，其实主要去掉了柴胡和枳实，就真正腹泻便脓血来说枳实当慎用。

加减乌梅丸立法依据本就有肝脾不调，所以治疗本证常常以原方加柴胡6g、防风10g，胁肋胀满、少腹胀痛有时也加醋香附6-10g、川楝子6-10g。

5脾肾阳虚证

“中医共识”主症：①久泻不止，夹有白冻，甚则完谷不化，滑脱不禁；②形寒肢冷。次症：①腹痛喜温喜按；②腹胀，食少纳差；③腰酸膝软；④舌质淡胖，或有齿痕，苔薄白润；⑤脉沉细。“中西医结合共识”主症：①久痢迁延；②脐腹冷痛，喜温喜按；③腰膝酸软，形寒肢冷；④舌质淡胖，苔白润或有齿痕。次症：①腹胀肠鸣；②面色白；③少气懒言；④脉沉细或尺脉弱。证型确定：具备主症2项(第①项必备)加次症2项，或主症第①项加次症3项即可。

两者包括了本证的基本要素。

治法：“中医共识”健脾补肾，温阳化湿。主方：理中汤合四神丸加减。药物：党参、炮姜、炒白术、炙甘草、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、大枣。“中西医结合共识”：温阳祛寒，健脾补肾。方药：附子理中汤。药物：附子、人参、干姜、白术、甘草。

四神丸以补骨脂补命火，散寒邪，为君药；吴茱萸温中散寒，肉豆蔻温暖脾胃，涩肠止泻，均为臣药；五味子收敛固涩，是为佐药；生姜暖胃散寒，大枣补益脾胃，同为使药。共成温肾暖脾，涩肠止泻之功。恰好符合脾肾虚寒“久痢迁延”病机。2003年“中西医结合共识”原来就有四神丸，不知为什么去掉。从近年来的报道看，四神丸在溃疡性结肠炎中很是常用。

对此纯虚寒证，加减乌梅丸中去黄连、黄柏、苦参、木香，加补骨脂10g、肉豆蔻3-6g、吴茱萸3g、五味子6g。

除以上两共识共有的证候外，“中医共识”还有“阴血亏虚证”；主症：①排便困难，粪夹少量黏液脓血；②舌红少津，少苔或无苔。次症：①腹中隐隐灼痛；②午后低热，盗汗；③口燥咽干；④头晕目眩，心烦不安；⑤脉细数。治法：滋阴清肠，养血宁络。主方：驻车丸《(备急千金要方》)加减。药物：黄连、阿胶(烊化)、当归、太子参、生地黄、麦冬、白芍、乌梅、石斛、山药、炙甘草。

排便困难、临厕虚坐怒责，伴舌红少津，少苔或无苔，即可考虑阴血亏虚，次症可有可无。加减乌梅丸去干姜、川椒、黄连、黄柏、苦参，加生地黄15g、山茱萸10g、山药15g、太子参15g、麦冬10g。

以便秘为主的直肠溃疡性结肠炎，常常表现为“排便困难，粪夹少量黏液脓血”，可伴里急后重，但没有“舌红少津，少苔或无苔”，有阴虚的因素，但以“湿热阻滞、气机不畅”病机为主，治法、方药和阴血亏虚有区别。

“中西医结合共识”还有“热毒炽盛证”，主症：①发病急骤，暴下脓血或血便；②腹痛拒按；③发热；④舌质红绛，苔黄腻。次症：①口渴；②腹胀；③小便黄赤；④脉滑数。治法：清热解毒，凉血止痢。方药：白头翁汤(白头翁、黄连、黄柏、秦皮)加减。加减：便下鲜血、舌质红降者，加紫珠草、生地榆、生地；高热者，加水牛角粉、栀子、金银花；汗出肢冷，脉微细者，静脉滴注参附注射液或生脉注射液。

2003年的“中西医结合共识”还有血瘀肠络证主要证候：①腹痛拒按，痛有定处；②泻下不爽；③下利脓血、血色紫暗或黑便；④舌紫或有瘀点、瘀斑；⑤脉涩或弦。次要证候：①肠鸣腹胀；②面色晦暗；③腹部有痞块；④胸胁胀痛；⑤肌肤甲错。证型确定：具备主证2项加次证2项，或主证舌象必备加次证2-3项。

治则：活血化瘀，理肠通络。方药：少腹逐瘀汤加减(当归、赤勺、红花、蒲黄、五灵脂、延胡索、没药、小茴香、乌药、肉桂)。加减：腹满痞胀甚者加枳实、厚朴；腹有痞块者加山甲珠、皂角刺；腹痛甚者加三七末(冲)、白芍；晨泄明显者加补骨脂。

除以上加减乌梅丸结合辨证论治外，在临床上还可遇到以下几种特殊证型：

1.肠道积滞，腹气不畅。

临床表现：里急后重，便意频频，肛门窘迫不舒，下腹坠胀。

枳实导滞丸枳实6-10g，大黄炭3-6g，黄连3-6g，黄芩6-10g，当归15g，白芍15-30g，甘草6-10g，地榆15g，白术30g，党参10-15g，厚朴6-10g，木香6-10g，炒槟榔6-10g，干姜3-6g。

2．气虚欲脱。中焦虚寒脾不统血

临床表现：腹泻，大便每日6-8次，稀水样便，伴有粘液脓血，腹痛，气短乏力，面色苍白，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细无力。

归脾汤：黄芪15-30g，党参15-30g，白术10g，炙甘草10g，当归10-15g，阿胶6-10g，炮姜6-10g，炒艾叶10g，白芨10g，海螵蛸15g，炒侧柏叶15g，仙鹤草30g，地榆炭30g，木香6g，三七粉3g(冲服)。

3.血热妄行。湿热伤络血热妄行

十灰散：当归15g，白芍15g，阿胶10g，金银花15g，黄芩炭10g，败酱草15g，仙鹤草30g，侧柏叶15g，蒲黄炭10g，槐花炭10g，荆芥炭10g，地榆炭30g，茜草炭10g，甘草10g，焦山楂15g。

4.便秘型溃疡性结肠炎。

增液汤加味：麦冬18g，生地18g，玄参30g，当归15g，白芍30g，桃仁10g，火麻仁20g，大黄炭10g，枳实10g，白术30g，牡丹皮10g，甘草6g，金银花15g，地榆15g。一般苦寒药少用。