1.太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安

脾胃学说奠定于《内经》，形成于李东垣，发展于叶天士。东垣认为“内伤脾胃、百病由生”，创立甘温补脾、“升阳益胃”等法。叶氏主张脾胃分论，创立胃阴学说，“纳食主胃，运化主脾……。太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也”，创制了益胃养阴之法。CAG久病多虚，临床调治，当于东垣“甘温升发”和叶氏“甘凉通降”取则焉。脾胃气虚者温养之，以香砂六君子汤加减，方中黄芪、党参甘温，补气健脾，助脾运化。脾主运化而喜燥恶湿，脾虚则每易生湿，所谓“土德不及而湿动于中”，白术苦温燥湿，云苓甘淡渗湿，湿去则脾行健运。脾胃为气机升降之枢纽，虽虚不宜蛮补，否则壅滞气机，所谓补脾宜轻灵重在健与运，寓通于补，故方中半夏、陈皮、厚补燥湿和胃，理气除痞消胀，并使参芪补而不滞。当归、川芎、五灵脂活血通络，改善胃粘膜血流以祛瘀生新。脾虚血瘀日久，气失畅达，在内外邪气的作用下往往出现瘀毒内结，故以白花蛇舌草、薏苡仁解毒散结。脾胃虚损，纳化不良，临床常见食滞内停，故以生山楂、鸡内金消食导滞和胃。甘草甘缓和中，调和诸药。诸药合用健脾活血，理气和胃，标本同治，气血同理，温无过热之嫌，燥无劫阴之弊。脾胃阴虚者清补之，以沙参麦冬汤合白芍甘草汤加减，方中沙参、麦冬、石斛甘凉濡润，滋养胃阴；白芍、生山楂、甘草酸甘化阴，柔肝益胃；丹参、赤芍、丹皮凉血坚阴，活血化瘀，畅达胃络；佛手、川楝子理气和胃，与养阴药和用，动静结合，使补而不滞；鸡内金消食导滞健胃。全方甘淡味薄，清虚灵达，滋而不腻，清而不泄。如果兼有肝肾阴虚，亦可加生地、枸杞子滋补肝肾，取一贯煎之意。

CAG的治疗，宜遵循药量宜轻，药性宜平，药味宜甘，调和为主的原则，慎避辛香燥烈、破气攻下、苦寒滋腻之品。补不滞气，滋勿碍胃，皆以和法为主要治则，疏和、调和、清和，相宜而用。药食入胃，全赖胃气运化布施。本病脾胃久已虚弱、运化功能减退，饮食减少，食后饱胀、嗳气、泛恶、胃脘隐痛。如果用药不注意轻灵流通，会出现正虚不能运药、症状加剧。

2. 活血化瘀，据证选药

慢性萎缩性胃炎病程缠绵，胃络瘀阻始终存在于慢性萎缩性胃炎的病理过程中，而活血化瘀、祛瘀生新，对改善病灶的微循环障碍，消除炎性细胞浸润，促进萎缩腺体的逆转、修复能起到良好作用。

常用活血化瘀药物的选择首先要根据性味、归经，分清寒热补泻。脾胃虚寒者选用当归、川芎、三七、五灵脂、蒲黄、延胡索等。当归味甘，辛温而润，补血和络，润燥止痛，辛香性开，长于动而和血，甚合叶天士之辛通润法。《本草正》云：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，动中有补，诚血中之气药……”。与川芎配伍，补血和血，脾胃虚寒兼有血瘀用之最为适宜。唯因其味甘滑肠，故湿盛中满，大便泄泻者不宜。三七味甘、微苦，性温，功能化瘀止血定痛，保护胃黏膜。还能抗炎抑菌，对幽门螺杆菌有较强的抑制作用，对CAG伴有胃粘膜糜烂、出血者，常用本品以护膜通络，化瘀止血。五灵脂味咸、甘，性温，气味俱厚，专入血分，通利血脉，散瘀止痛，常与蒲黄合用成失笑散，活血止痛之效尤佳。延胡索，味辛、苦，性温，为活血、行气、止痛之良药，与川楝子为伍，功善行气化瘀，用于肝胃气郁血滞之胃病。脾胃阴虚者用丹参、赤芍、丹皮、生山楂；其中以丹参最佳，味甘性微寒，活血养血，“一味丹参，功兼四物”，为活血化瘀要品。以疼痛为主，而且痛久不愈者选用乳香、没药，祛瘀活血，止痛生肌。以痞胀为主，诸理气药不效者用三棱、莪术含芳香挥发油，能直接兴奋胃肠道，有很好的化瘀消痞功效，常根据病情与黄芪配伍应用。但乳、没、莪、棱之属为开破之品，不宜久服。

3.脾宜升则健，胃宜降则和

脾胃升降功能失调是CAG临床症状产生的主要机理。脾胃者，一脏一腑，其势居中央，以灌四旁。脾主升清，宜升则健；胃主和降，宜降则和，为气机升降之枢纽。脾之升清有赖于胃之降浊，胃之降浊亦有赖于脾之升清，相辅相成，密不可分，脾虚不升必累及于胃而少纳，胃实不降亦转伤于脾而不运，消化功能紊乱，胃脘浊阴凝聚。脾之清气不升，则见神疲食少，纳谷不化，腹胀，泄泻；胃之浊气不降，则见痞满胀痛、恶心呕吐，泛酸嗳气、便秘不畅。《素问·阴阳应象大论》谓：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生嗔胀”。欲迅速缓解CAG症状，减轻痛苦，必其气机条畅，升降有序，所谓“治脾胃之法，莫精于升降”。而脾胃升降失调最常见的表现是胃脘痞满，仲景枳术汤为调脾胃升降治痞满之祖方，用治CAG之痞满多效。方中白术与枳实配伍，一以健运脾气，一以通降胃浊，使升降复常，纳运协调。本方枳实之用量倍于白术，且用汤剂，意在以消为主。后世有张元素制枳术丸用治脾虚气滞之证。白术用量倍于枳实，意在以补为主，乃补重于消，寓消于补之中，“本意不取其食速化，但令人胃气强不复伤也”^［4］。更以荷叶裹烧饭为丸，取其养脾胃而升清，以助白术健脾益胃之功。对痞满兼气滞腹胀者，可配伍柴胡，与枳实一升一降，以顺应脾升胃降之势，出奇制胜。姜春华治疗慢性胃炎喜用枳术丸，认为本方有防止CAG恶变的作用。CAG伴有活动性胃炎，心下痞满，舌苔黄腻，特别是HP阳性者，半夏泻心汤散结除痞，疗效确切。方中半夏辛温散结除痞，又降逆止呕，干姜之辛热以温中散寒，黄芩、黄连之苦寒以泻热开痞，以上4药相伍，具有寒热平调、辛开苦降之功。然而寒热互结又源于中焦虚寒、升降失常，故方中又以人参、大枣甘温益气，以补脾虚，与半夏配合，有升有降，以复脾胃升降之常，佐以甘草补脾和中而调和诸药。使寒热得解，升降复常，则痞满呕利自愈。临床上常常遇到舌苔黄腻浊厚，芳香、苦温、淡渗皆不效时，转用本方即舌苔退而痞满除。

如果脾不升而兼有腹泻者，可以配伍柴胡、升麻、葛根、荷叶、防风等“风能胜湿”之品，并常与益气药相须为用，如党参、黄芪、白术、炙甘草之属。胃气不降而上逆，恶心呕吐、嗳气频频者，当合降胃药如半夏、陈皮、枳壳、厚朴、旋覆花、代赭石、丁香之属。肝气犯胃，肝胃不和者与泄肝药同用，如配以枳实、竹茹、川连、左金丸等。

4.治肝既可安胃，调五脏以运脾

胃炎虽然多见于胃局部表现，但人体是十个有机的整体，各脏腑之间有着内在的联系，“五藏相通，移皆有次；五脏有病，则各传其所胜”。必须注重脏腑间生克制化，才能曲尽CAG证治之要。

不管是在生理功能，还是在病理变化，脾胃与肝的关系最为密切。CAG病位在脾胃，而实与肝郁气滞有关。本组患者肝胃不和证38例，而其他证型亦常兼见肝气郁滞。肝主疏泄，肝的功能正常是保持脾胃运化受纳、升降功能正常的必要条件，肝病最容易克伐中土，所以仲景垂训：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。故《临证指南医案》指出“肝为起病之源，胃为传病之所”。CAG之所以长期不愈，其重要原因之一是木旺克土，治疗时应注意“治肝即所以安胃”。临床常以四逆散合左金丸加减化裁。方中方中柴胡为君，主散能升，长于启转气机，疏解郁结；枳实为辅，破气导滞，与柴胡相配，一升一降，舒肝胃，导壅滞；柴胡配柔肝缓急之芍药，调肝护阴，刚柔相济，相辅相成，既除芍药之腻，又缓柴胡之性，体用兼顾，互为制约；芍药合甘草，缓急舒挛，止痛和中；吴茱萸、黄连辛开苦降，条达气机，助肝之疏泄；肝藏血，肝郁日久，必致血行不畅，故以川芎、当归、元胡、川楝子疏肝理气，活血化瘀；肝胃不和之治，虽重在治肝，但毕竟CAG的病位在胃，所以治疗上亦必须注意胃腑本身的通降，使胃气通和的方药以二陈汤最佳，所以以半夏、陈皮理气和胃，标本同治，用量宜轻。如果阴虚火旺者，则宜用佛手，香橼，谷麦芽等，以免辛燥伤阴。

肝为刚脏，主疏泄，体阴而用阳，其气郁结固可致木旺克土。然“气有余便是火”，肝郁日久，易化火伤阴；肝木横逆日久，亦致胃阴受劫，而现胃阴不足之象，阴血不足，不能涵养亦致木旺克土，所以在肝又有虚实之别。若此，不养阴则难复胃降之和，非柔肝则不能涵其横逆之气。是当养阴柔肝，以制木横，稍佐理气，顺肝条达之性，以一贯煎合沙参麦冬汤抑木安胃之法出入，再佐乌梅、木瓜、生山楂酸味之品，助酸甘化阴之力，既可益胃之阴，又可缓肝之急。但CAG毕竟以脾虚不运为主，而生地等药有滋腻碍脾之虞。所以从肝论治者仍以四逆散和二陈汤为权宜之治，若肝胃阴虚者则当从脾胃阴虚取法用药。

CAG发病年龄多在40岁以上，胃黏膜发生自然退行性改变，此时正处于中医“阳明脉衰”、“肾气衰”的时期，因此其发病机理与肾有密切关系。脾胃的运化腐熟，依赖肾阳之温煦、元气之推动，又赖肾阴的上滋濡润。脾气借肾阳以鼓舞上升，胃气赖肾阴以濡润下降。所谓“五脏之阳气，非此不能发”。“五脏之阴气，非此不能滋”。脾胃的升降原动力，源于肾阴肾阳，元气一伤，必致脾胃功能失调。另一方面，CAG病程长，缠绵难愈，脾胃虚弱，气血不足，先天之精得不到后天水谷精微之充养，所谓“五脏所伤，穷必及肾”。不管由脾胃病久及肾，还是原见肾气不充、由肾及脾，皆形成脾肾两虚之局面。治疗上可用健脾益肾，脾肾双补之法。偏于脾肾阳虚者，临床表现为畏寒肢冷，腰膝酸软或冷痛，久泻不止，或五更泄泻，或下利清谷，或小便不利，面浮肢肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。中阳闭塞，须得命门阳气才能温化，因此温肾燠土，治以温肾健脾，在补气健脾的基础上加温肾之品，如菟丝子、巴戟天、枸杞子、补骨脂、淫羊藿等，甚则选用附子、肉桂之类，但辛热之品虽可救急，但只可暂用，甘温扶阳，才是治病求本者。偏于脾肾阴虚者，症见头晕目眩，耳鸣健忘，腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗，舌质红少苔，脉细弦、细数等。治以补肾益胃，在滋养脾胃的基础上更加补肾填精，选用生熟地、山茱萸、山药、制何首乌、女贞子、黄精等药，但应注意，滋而不腻。

脾主运化，为气血生化之源，心主血脉、化赤以生血。脾气充足，则心血充盈；心血旺盛，脾得濡养，则脾气健运。脾胃的运化功能又与人的精神情志活动有关，所谓“主明则下安”。在病理上，心脾两脏常相互影响，若脾气虚弱，运化失职，则气血生化乏源，致使血虚而心无所主；如思虑过度，暗耗心血，心血虚无以滋养于脾，可影响脾之运化。CAG患者，由于长期的脾虚食少，气血生化不足，心失所养。因惧怕恶变，惶恐不安，顾虑重重，心虚胆怯，进一步影响脾之运化，最后可形成“心脾两虚”证。临床上可见心悸怔忡、失眠多梦、健忘、面色无华、腹胀、食少、神疲倦怠，舌淡嫩，脉细无力等症。临证除了必要的思想工作，“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦。”在用药上还应注意补血养心，益气安神。从归脾汤、酸枣仁汤加减化裁，药用酸枣仁、柏子仁、合欢皮、茯神、远志、龙骨、牡蛎。曾治一CAG患者，夜间就寝前及黎明时腹泻，治脾固肾皆不效，久治不愈。细审病情，其腹泻与夜寐不安有关，合上述养心安神而愈。

5.辨证结合，辨病用药

在辨证用药的同时，还须注意辨病用药。如胃酸过多，烧心吞酸，可选用煅瓦楞、煅乌贼骨以制酸，或者用左金丸，辛开苦降，泄肝和胃。如胃酸减少或缺如，胃黏膜干燥变薄，可选用生山楂、乌梅、木瓜等以助酸，木瓜一味，叶天士常用作生津开胃药，“救胃汁以制肝”；谓乌梅“得少阳生气，非酸敛之收药”，临床上对胃纳极差者，以乌梅、木瓜配以沙参、石斛、鸡内金、谷麦芽，对增加食欲有很好的作用。胆汁反流是胃炎的重要病因之一，常因肝失疏泄，使胆汁的正常排泄受到阻碍，导致胆汁郁遏而返流，可以选用柴胡配枳壳以升清降浊；大便不畅者，宜在方中加入少量大黄（2～5g），以助胃之通降，常能取得较好疗效。初用大黄可能出现便溏，继续应用2-4天后大便即转为正常，如果大便仍不成型，可在方中加少量黄连，以厚肠胃，便溏自止。尤其对胃窦炎病人，由于胆汁返流而破坏胃的粘膜屏障，常使胃窦炎迁延难愈，如能使胃之通降功能恢复正常，可促进胃窦炎的恢复。胃黏膜糜烂者，加三七粉、白及、乌贼骨养胃护膜；如经病理学检查，中型粒细胞浸润为主，伴有急性炎症者，常见舌质红、舌苔黄，可配合清热药，如舌苔薄或者少苔，蒲公英最为适宜，清热而不甚苦寒，且有养阴健胃止痛作用；舌苔厚者加黄连，黄芩苦寒清热燥湿；如寒热错杂，虽然有急性炎症，但患者腹部喜暖畏寒，脉无滑象，可以芩、连配干姜，寒热并调；烧心吞酸者又当黄连配吴茱萸，取辛开苦降、“火郁发之”之意；见肠腺上皮化生，可选用八月札，白花蛇舌草、生苡仁、莪术、菝葜等，以预防恶变；伴有不典型增生者加重活血化瘀药的应用。HP阳性，辨证加入解毒之品。

6.注意饮食宜忌，舒畅情志，坚持药养结合

CAG的发病与饮食失宜密切相关，因此饮食宜忌非常重要，直接影响疾病的预后转归。患者应注意饮食有节，多清淡，少肥甘。不可偏食，每日三餐均应定时定量。吃新鲜食物，不食煎炸腌制之品。

情志因素在CAG的发病与治疗过程中起相当重要的作用，直接影响疾病的发展与转归。CAG患者因惧怕病情发展、恶变不治，往往心神不宁，夜寐不安，影响疾病的治疗恢复。因此，应以整体观为指导，详细了解病史，力求找出各种影响因素“必伏其所主，而先其所因”遵循《脾胃论》提出“安养心神，调治脾胃”的治疗原则，疏导思想，调养心神。

此病之病程漫长，故疗程也宜相应延长。凡服药有效者，宜守方不更，连服3—6月为宜。