肝硬化腹水是慢性肝病发展到失代偿期的突出表现，经过一个缓慢的渐进过程，是由一种或多种病因长期或反复作用，造成的弥漫性肝损害。肝细胞广泛变性坏死，肝细胞不规则再生，伴结缔组织增生与纤维化，正常肝小叶结构破坏，被不具备正常组织结构与功能的假小叶所取代，导致肝脏变形、变硬，功能严重障碍。肝硬化临床上早期可无症状，后期可出现肝功能减退、门脉高压症和多系统受累的各种表现，常可发生上消化道大出血、肝性脑病等严重并发症。其中尤以肝硬化腹水为突出表现，腹水是肝硬化由代偿期转为失代偿期的一个重要标志。现代医学尚无特殊有效方法。

中医根据肝硬化腹水主要临床证候如腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露、右上腹或胁下痞块的特征看，本病可属于中医学“鼓胀”、“单腹胀”、“癥积”等病范畴。《灵枢．水胀》曰：“鼓胀如何?岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀（皮肤肿胀）等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”《医门法律．胀病论》曰：“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。”《景岳全书·肿胀》曰：“以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀。且肢体无恙，胀唯在腹，故又名为单腹胀。”

臌胀是中医四大难症之一，中医认为本病的病因主要是：情志所伤，肝主疏泄；酒食不节，脾胃受伤；感染邪毒，内伤肝脾；或黄疸、积证等其它疾病失治久延，肝脾损伤；以及脾肾亏虚等因素所致。在鼓胀的病变过程中，肝脾肾三脏常相互影响，肝郁而乘脾，土壅则木郁，肝脾俱伤，水谷精微失于输布，浊阴不降，水湿不能排出体外，于是清浊相混，蓄积腹中。肝气郁久，气滞血凝，血瘀水结，“血不利，则为水”，遂成臌胀。肝脾久病则伤肾，肾阳不足，无以温养脾土，阳不化水；肾阴亏虚，水不涵木，水道不利。加之肾虚膀胱气化不利，水浊难泄，臌胀逾重。肾主水，与膀胱相表里，肾气亏损则膀胱气化失司，小便不利，则水湿更为停滞，腹水更趋严重。同时气、血、水也常相因为病，气血水结于腹中，水湿不化，久则实者愈实；邪气不断戕伐正气，使正气日渐虚弱，久则虚者愈虚，故本虚标实，虚实并见为本病的主要病机特点。晚期水湿之邪，郁久化热，则可发生内扰或蒙闭心神、或引动肝风、或络伤血溢，迫血妄行之变。总之，鼓胀的病变部位在肝、脾、肾，基本病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。病机特点为本虚标实。

肝硬化腹水个体差异大，病程长，病情复杂，规范辨证论治证型非常困难，而探讨构成临床证型的基本要素用药规律，对临床有重要指导意义。复习近年来中医药治疗肝硬化、肝硬化腹水的临床研究文献，结合临床体会，总结出肝硬化腹水证候要素有14个，属于标实的病理因素有：气滞、湿阻、湿热蕴结、寒湿困脾、水泛、痰结、血瘀、血热等8个，本虚所涉及的脏腑亏虚有：气虚、脾气虚、脾阳虚、肝阴虚、肾阳虚、肾阴虚等6个。这些证候要素的衍化，可以构成不同的临床证型，

1.气滞 脘腹胀痛，攻冲连胁，时轻时重，嗳气，或伴有胸闷，舌质淡，舌苔薄白。肝硬化腹水气滞形成的机理可以因本经肝气郁滞、疏泄不利，脉弦涩，即“气滞水亦滞”；又可因中焦斡旋无力，由气虚而气滞，脉见细涩；也可因脾虚水停，阻滞气机，“气”“水”互相影响，脉沉细。行气之法，一行肝气，一行脾气，再就是调畅胃肠之气。只有使肝脾气机调达，胃肠腑气通畅，才能使脾胃健运、三焦通利而水湿易退，亦即“木郁达之，土壅疏之”。行肝气则选柴胡疏肝散加味，常选用柴胡、醋香附、川芎、佛手、郁金、青皮、香橼等。行脾气则黄芪、党参、白术等补脾助运为主。行胃肠之气用枳实、枳壳、厚朴、大腹皮、陈皮、青皮、砂仁、木香、槟榔等品。因水湿停滞导致气滞，则选择同时具有利水、行气作用的药物，如冬瓜皮、大腹皮、葫芦等品。

如气滞导致血瘀、隧道不通，腹水停聚者，症见腹大胀满，面色黯黑，肝区时有隐痛不适，小便不利。舌质紫、边有瘀斑，脉弦细而涩。瘀化则水道通利，气行则血行。治宜疏肝理气、活血化瘀、通络利水。在理气的基础上选加丹参、赤芍、鳖甲、当归、泽兰、桃仁、五灵脂、蒲黄等活血化瘀之品。如大便干结，加制大黄；鼻衄齿衄，有出血迹象者慎用莪术、三棱、桃仁等破血药，可酌加白茅根、旱莲草、仙鹤草、丹皮、焦山栀等凉血止血药；肝区隐痛不适，加白芍、炙甘草、延胡索、川楝子等。

2.湿阻 脘腹痞满，纳呆食少，食后胀甚，舌苔白腻，脉沉。治则以健脾燥湿为主。方用平胃散合五苓散加减，白术既可补益脾气，又可利水消肿，补脾不滞邪，利水不伤阴，重用（生用30g以上）又可走大便，兼具通腑而不伤气，兼气滞可配伍枳实，有攻补兼施意。若脾虚便溏者，则用土炒白术10-15g，用量不宜过大，但便溏不爽者仍以量大生者为宜。一般用量宜由轻渐重，重可用至60g。脾不虚者也可用苍、白术同用，以加强燥湿的药力。

3.湿热蕴结 脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢不爽，舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑，脉濡数。

常以清利湿热与清热解毒配伍，清热解毒药常用虎杖、半枝莲、败酱草、贯众、板蓝根等。清利湿热常用海金砂、车前草、金钱草、茯苓、泽泻、猪苓、冬瓜皮、冬葵子、半边莲、白茅根等。有黄疸者可用茵陈蒿、焦山栀、制大黄、郁金、垂盆草、丹皮、黄柏。

4.寒湿困脾 腹大胀满，按之如囊裹水，胸脘胀闷，得热则舒，周身困重，畏寒肢肿，面浮或下肢微肿，大便溏薄，小便短少，舌苔白腻水滑，脉弦迟。治则以温中健脾，行气利水为主。方用实脾饮加减，方中附子、干姜、白术温中健脾；木瓜、槟榔、茯苓行气利水；厚朴、木香、草果理气健脾燥湿；甘草、生姜、大枣调和胃气。水肿重者，可加桂枝、猪苓、泽泻；脘胁胀痛者，可加青皮、香附、延胡索、草豆蔻；脘腹胀满者，可加半夏、陈皮、枳壳、砂仁；气虚少气者，加黄芪、党参。

5.水饮停聚 腹部胀大，叩之如囊裹水。

祛除腹部积水，最常用的治法是利水法：常用方五皮饮药用：陈皮、桑皮、茯苓皮、大腹皮、姜皮，车前子、马鞭草、泽泻、益母草、玉米须、冬瓜皮等药。楮实子有利水不伤阴的特点。如因西药利尿过量伤阴，见舌苔光红者，须防其诱发肝昏迷，可用重用生地、麦冬、沙参、石斛、阿胶，以防坏变不测。

可配伍桂枝振奋脾阳，化气以助利水，用量多为3～10ｇ。一般认为在利水药中，防己较好，其次为大腹皮，用量不少于30g。鲜茅根甘淡性平、利水益阴，是比较理想的腹水用药，一般用量较大才有作用，常用量一般30g以上，也可用白茅根100-200g，凉水浸泡2小时后，武火煎煮10分钟，煎汤放凉，代水煎药，以增加主方利水作用。

针对水饮停聚的治疗方法：

5.1疏利三焦 肝硬化腹水的发生是由于气血运行不畅，气郁血滞，肝、脾、肾三脏功能失调，以致聚水而为胀，而三焦气化不利则水湿停聚。三焦的决渎作用，排泄水液，是与肺、脾、肾的生理功能密切相关，即《内经》所谓“上焦如雾”、“中焦如沤”、“下焦如渎”。肺主气，司呼吸，肺气宣达肃降，才能通调水道，下入膀胱；脾主运化，升清降浊；肾主水，司开阖，肾阳的温煦具有调节体内水的输出与排泄的作用。因此，若肺、脾、肾功能失调，则三焦气化无主，临床除肝硬化腹水的一般症状外，每因水气上泛而见气短、咳喘、胸胁满闷、腹胀、腿肿、尿少而黄、苔白或白腻等肺、脾、肾三脏功能失调见症，治疗上当注意疏利三焦、调理气血以行水，常配伍麻黄、杏仁、葶苈子、防风等宣通肺气，以开发上焦；用白术、茯苓、苡米、川朴、大腹皮等健运脾气，以理中焦；选用肉桂、桂枝、防己、木通、车前子、猪苓、赤小豆等温肾通关，以利下焦。

5.2逐水 肝硬化出现腹水时，掌握时机适当逐水，可收立竿见影之效，本病属本虚标实，本虚只能缓图，标实则必需急治，所以攻邪逐水，也是治水之大法，但应正确处理攻与补的辨证关系，祛邪是为扶正，扶正才能更好地祛邪。单纯扶正则邪不去，单纯攻逐则邪去人亡。所以在腹水初起正气尚能支的情况下，把握好攻逐腹水之机而用逐水法，或在扶正的基础上加用逐水法。可用十枣汤与黄芪30g、人参10g煎汤交替服用，即服十枣汤水泻后，以参芪煎汤分多次频饮。临床应用甘遂、大戟、芫花三药时，对食道有刺激，可出现呕恶、腹痛等反应，先以醋炙后再入药，以减少对胃肠道的刺激。一般把原3味药各等分研细末混匀，每次2～3g装入胶囊，以红枣汤吞送，并在早饭半小时前服，取得了逐水效果，又不会出现大的副反应。也可选用舟车丸加减化裁：甘遂、大戟、芫花攻逐腹水，以大黄、枳实、厚朴、三棱、莪术、槟榔、牵牛子之类荡涤胃肠实热，泻下攻积，用量多少根据病人体质强弱以及蓄水轻重程度而定。大黄一般用量为6-15ｇ。用药之后排出大量水样便，随后小便通利增多，再用茯苓导水汤（白术、茯苓、猪苓、泽泻、木香、砂仁、陈皮、槟榔、大腹皮、桑皮、苏叶、木瓜。）之类健脾行气。又可选控涎丹合己椒苈黄丸治之，控涎丹3～6g，防己、炒椒目、甜葶苈子各10g，制大黄10g，日1剂，水煎服，一般用药1～2天，药后24小时多排稀便或水样便5～7次，甚则多达10余次，小便量明显增加。然后以参、苓、术、芪辈益气健脾扶正，从根本图治。有学者用泽漆利水，称之是治疗肝硬化腹水的一味良药，《本经》云“味苦微寒，主皮肤热，大腹水气，四肢面目浮肿”，《别录》谓其“主蛊毒”，系利水不伤正之佳品，若配伍恰当，效如桴鼓，鲜泽漆可用到60ｇ，疗效颇佳。另外，肝炎肝硬化腹水，其阻塞部位在肝血窦之后，腹水中蛋白含量较高，用峻下逐水药效果往往不甚理想，强行攻之，则易引起电解质紊乱及消化道出血，反使病情恶化。所以，做腹水性质检查也可为逐水法提供依据，可根据含蛋白量斟酌使用。

对逐水的使用要中病即止，以防伤正。

6.痰结 腹水是肝硬化的失代偿阶段，肝硬化的发生多与病毒性肝炎关系密切。湿热疫毒之邪，困阻脾胃，脾失健运，气血化源不足，湿浊不运，正气不行，湿浊顽痰凝聚胶结；另一方面，热淫血分，伤阴耗血，阴虚血滞，以致瘀血停留，着而不去，瘀血与痰湿凝结，阻滞血络则成痞块，进而凝缩坚硬，推之不移，脉道受阻，则络脉怒张，青筋暴露。因此气虚血滞，痰浊内阻也是肝硬化发展过程中的重要病机，所以活血行气化痰要贯穿肝硬化治疗的全过程。在腹水的治疗中，重视活血行气化痰以助利水。补气活血化痰药常用生黄芪、当归、赤芍、泽兰、红花、益母草、杏仁、橘红、水红花子等；行气活血化痰则加用香附、郁金、枳壳等；活血化痰软坚时加用炙鳖甲、生牡蛎、王不留行等；若兼血热有瘀，则加用丹皮、赤芍、白茅根、小蓟等；若无热象而有血瘀，可适当加用肉桂、干姜、桂枝、附子，以助温运活血，通阳利水。对于肝郁血滞，痞块积聚，多用当归、白芍、鳖甲、龟板等养血柔肝，滋阴软坚之品。

7.血瘀 肝硬化腹水系中医鼓胀之水鼓，因气滞、血瘀、水停三者胶着为患而形成，而瘀血因素为形成肝硬化腹水的关键。因为肝硬化腹水为肝病久羁而成，病机在于肝脾症积内结，血瘀络痹。“血不利则为水”，水源不能下注膀胱，停于中焦而成。血瘀阻滞，气机失畅，气行则水行，气机不畅则使水湿更盛。因此，只有解决了瘀血因素，才能使隧道通利，气机调畅，水无阻滞，下注膀胱而腹水消退。应首先以活血化瘀为法，而不能一见腹水，即行攻逐，瘀血因素不除，今日攻去，明朝复聚，徒伤正气。在活血化瘀药物的选用上，慎用三棱、莪术、水蛭、虻虫等峻攻破血之品。因肝硬化的形成非一朝一夕而成，若妄用攻伐破血之剂，非但痞块不易消，反而促其凝结硬化，甚至造成大出血。故肝硬化腹水的治疗亦非短期内可取效。新瘀宜急散，久瘀宜缓攻，治疗肝硬化腹水之血瘀证常选用丹参、泽兰、当归、赤芍、郁金、延胡索、田三七、桃仁、红花等平和之品，活血而不伤正，养血而不滞血，祛瘀的同时兼养肝，可去滞生新，使瘀血化除，隧道得以通利而腹水逐渐消退。

7.1理气活血 以活血为主的方药常用王清任行气祛瘀的隔下逐瘀汤加减，药用：当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、五灵脂、柴胡、枳壳、制香附、延胡索、乌药、青皮、陈皮。

7.2补气活血 肝随脾升，胆随胃降，肝胆的疏泄功能与脾胃的升降功能密切相关。肝为藏血之脏，肝失疏泄在肝硬化的主要表现之一是肝之血络不能疏通畅泄，血瘀肝脉，而肝失疏泄的一重要因素与肝脾气弱、运行无力有关。因此，脾气虚而肝失疏泄时，重用益气扶正、健脾益胃的同时配合活血化瘀、软坚散结，以改善肝血循环，是治疗肝硬化腹水的关键，药用：黄芪、党参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、生地、桃仁、红花、醋鳖甲、丹参等。肝硬化腹水为慢性重病，治疗难以速效，应缓图而治，较为合理。由于疗程比较长，且硬化肝脏的代谢、解毒功能已明显减弱，而绝大部分药物，包括中药，又必需经过肝脏代谢解毒，为了减少肝脏的负担，减轻药物对肝脏的毒性作用，增加治疗效果，因此所用药物不宜过多过杂，慎用攻逐，因“肝为刚脏，非柔润不能调和也”（《临证指南医案》），肝以血为体，宜藏宜养，攻逐太过易耗伤肝血肝体，造成肝阴亏损。

7.3利水活血 脾虚气弱，湿浊阻滞，气机不畅，土壅木郁，肝络不畅，血行滞瘀，血不行化为水，血水互结，常常致使肝硬化腹水久治难消。立法处方宜肝脾同治、血水同理，同时重用益气健脾，使脾胃健运，湿邪易祛，瘀血易散、扶正祛邪、相反相成、相得益彰。常用药：黄芪、白术、茵陈、茯苓、猪苓、车前草、葶苈子、炮山甲、鳖甲、丹参、五灵脂、赤芍、桃仁、红花、川芎、当归、益母草、泽兰等。

8.血热 肝胆湿热蕴结，化燥伤阴入血，心神不安，躁扰不宁，五心烦热，牙龈出血，低热，舌质红绛，脉燥急细数。常用养阴清热凉血法。常用药物：生地黄、赤芍、牡丹皮、水牛角、栀子、小蓟、白茅根等。

9.气虚 气为血帅，气虚则血无以帅行，血行不畅而滞留，气血不行则水湿难化。如果气短乏力，面色萎黄，形消神疲，脉沉细无力等气虚表现明显，则在治疗上应以扶正为主，逐水为辅，以补虚扶正为常法，逐水攻邪为权变。具体用药上重视补气调中。药用生黄芪、党参、白术、茯苓、苡米、木瓜。可重用黄芪补气扶正以推动血行，更能走皮肤肌腠之湿而消肿胀，常用量为30～60g，大量可用120g。

10.脾虚 脾主运化水湿，水惟畏土，腹水的形成源于精微不得转输，清浊相混。故治疗腹水应分清泌浊，有赖于脾胃健运功能，只有使脾气健旺，才能使水湿得以运化，腹水消退，可见健脾之品有利于腹水的治疗。对于表现为脾气虚弱、脾失运化、痰湿恣生、水湿内停之肝硬化患者，如不补气扶正，健脾化湿，而单纯寄希望于活血药物，实难收效。以补气健脾化湿为主，而以平和之品行血，使脾气充盛，运化有权，有时未经攻泻，即可达到水消胀减之目的，使腹水迅速消退。此即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，“实脾则肝自愈”之意。因此实脾调肝是治疗肝硬化腹水的根本，并贯穿始终。常用药物为白术、茯苓、薏苡仁等健脾祛湿之品。白术可大剂量使用，《本草正义》指出白术“虽苦温能燥，而亦滋津液”，“万无伤阴之虑”。不但能治脾虚作胀，而且还可治疗脾湿内停，津不上承之口渴。肝硬化患者常常口渴舌燥而不欲饮水或者不敢饮水，此时白术最为适宜，不但对脾虚者用之固宜，对肝肾阴虚、表现为舌红少苔，脉细数者亦能用之。每可用至30g，可收健脾利水之功而无劫阴之弊。

脾土营木，成肝之疏泄，肝木疏土，又助脾之运化，肝木条达，脾胃健运，精微得以转输。在生理上相互为用，在病理上也是互相影响，肝硬化腹水患者肝郁郁脾证最为常见，临床表现为：面色萎黄，腹大胀满，脘胁痞胀，食后尤甚，纳呆神疲，小便短少，大便溏而不爽，舌质红或紫，苔白腻，脉细弦。治以养肝健脾，行气利水，常以四君子汤合逍遥散为基本方：党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、法半夏、木香、黄芪、郁金、鸡内金、生麦芽、柴胡、当归、枳壳、香附、白芍、泽泻、大腹皮、桂枝、厚朴、猪苓等随证加减，以收疏肝解郁、健脾和胃之效。舌苔白腻加苍术、砂仁；有出血倾向者去桂枝。

肝硬化腹水的病因复杂、病程漫长，在疾病演变过程中最受影响的脏腑是脾胃，临床常伴有消化道症状：不思饮食、餐后腹胀、嗳气、嘈杂、便溏不爽等。在治疗过程中注意实脾，不仅用“补”，更注重“运”，顺应脾胃特性，使其灵动，贵在健运不衰，升降不息，真正起到为胃行津液，发挥运化水湿功能。切忌呆补、纯补，应当补中兼运，寓补于运。在运用黄芪、党参、茯苓、白术、山药等补益脾气的同时，要配伍砂仁、厚朴、木香、大腹皮、半夏、陈皮焦三仙等药。

11.脾阳虚 脾阳虚多见于难治性肝硬化腹水，所谓难治性肝硬化腹水是指经严格的内科治疗，腹水消退不明显者，同时还出现肾功能不全、上消化道出血等多种严重并发症，是肝硬化失代偿晚期的一个重要标志，预后极差。本病的形成以肝脾肾虚极为本，气滞、血瘀、水蓄病变为标，形成本虚标实、虚实错杂的病机特点。此时虽然腹大如鼓，撑胀难忍，亦切不可妄投攻下、峻下之剂。治疗当以扶正固本，兼顾其标。急则治其标，适当利水缓急，中病即止。配合西医药对症治疗的措施，同时进行辨证施治。

11.1　温中健脾 腹部胀大，小便不利，甚者见下利，或大便溏薄，面色黧黑，舌苔白滑，脉沉迟。以实脾饮化裁治之，药用：陈皮10g，云苓30g，炙甘草6g，白术30g，黑附子10g，干姜10g，木瓜10g，党参30g，厚朴15g，木香10g，草果仁6g，肉桂3g，猪苓10g，泽泻10g。

11.2　温补脾肾 肝硬化出现脾虚臌胀者，久则由脾及肾，火不生土，不能化气行水，腹胀愈盛，表现为水多于气，腹满而实，叩之而浊。温脾同时常合温肾，助阳化气，即王冰所谓“益火之源，以消阴翳”。常用方药：党参15g，白术30g，干姜10g，黑附子10g，云苓30g，猪苓10g，泽泻10g，肉桂3g，肉苁蓉15、巴戟天10、陈葫芦10g，椒目6g，大腹皮30g，防己15g，车前子15g。肝硬化患者往往阴已先伤，须谨防温阳利水伤阴，故在治疗方中常选加生地黄、枸杞子之类以护肝体。

12.肝阴虚 “阳虚易治，阴虚难疗”。肝硬化腹水发展至肾阴虚阶段，多为难治，肝硬化腹水症之形成，多因嗜酒过度，饮食不节，七情内郁，劳欲损伤，或是感染湿热虫毒所致。肝为将军之官，主藏血，性喜条达，其为刚脏，体阴而用阳，若肝阴不足，易致疏泄失于条畅，造成气滞血瘀。从长期的临床实践中体会，不论早中晚期，都存在着肝阴受损，血不养肝的病变机理，具有外似有余、内实不足的“本虚标实”证候特点。肝宜养而不宜伐，故调肝治疗腹水则应以柔肝为主，疏肝、滋肝、软肝兼而用之。忌用破气、过于疏泄之品。

12.1滋肾柔肝 “乙癸同源”，肝藏血，肾藏精，精血互生，肝血肾精互相转化，互相影响，若肝体受损，肾阴亏虚，阴损及阳，气不化津，导致水液停聚而成臌胀，表现为腹胀，尿少且黄浊，或伴鼻衄、齿衄，舌红或绛，脉弦细。若舌红绛而光亮，脉细数者，为肾阴枯竭，则病情凶险，治疗最为棘手。所以肝肾阴虚证往往是两脏互补。治以滋补肝肾，增液利水。养阴与利水互为矛盾，养阴最易助水恋邪，祛湿利水则易致伤阴耗液，此类证候最忌温阳利水，或强行峻下逐水，误则“消烁津液，涸尽而死”。故遣方用药要做到利水不伤阴，滋阴不碍湿。常用生地黄、女贞子、旱莲草、醋鳖甲、赤白芍、楮实子、牡丹皮、赤小豆、冬瓜皮、车前草、泽泻、茯苓、猪苓、白茅根等组方。盖肾为水之下源，肺为水之上源，肺为娇脏，肺体易伤，肺阴亏虚，不能通条水道，水饮内停，所以用药宜兼养肺阴，故方中亦常加沙参、石斛之属，滋养水之上源，有提壶揭盖之妙。更应注意的是肝硬化患者出现气机郁结，升降失常之症，运用行气消胀之品不可过于香燥，以免产生伤阴之弊。药如川楝子、香附、佛手、厚朴花、大腹皮、炒谷麦芽之类，且用量不宜过大。

12.2逐水柔肝 肝硬化腹水出现口干有时并非系水湿内停，津液不能上承，而是水饮内阻，津液不能上承，专事滋阴，徒劳无益。此与《金贵要略》“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”之口干相似。可配合己椒苈黄丸以求逐水化气，津液上承。其中葶苈子用量一般15-30g。

12.3平肝柔肝 肝肾阴虚，阴虚阳亢，肝风内动，风阳内扰，走窜经脉，而致腹大胀满，青筋暴露，心烦口燥，衄血，小便短少，心悸怔忡，头晕目眩，手指震颤，舌质红绛少津、无苔，脉弦细数。此伴有阴虚动风之证。治宜养肝柔肝、敛肝平肝与利水并用的法则，以龟板、鳖甲、石斛、女贞子、旱莲草、白芍、石斛、麦冬、生地、山药之类柔肝熄风；与茯苓、猪苓、泽泻、车前子、益母草、泽兰、白茅根等利水药配伍标本兼治。

12.4阴虚血瘀 症见腹大胀满，面色晦滞，口唇紫黯，口干舌燥，鼻衄齿衄，时有潮热，尿少便干。舌质红绛少津、苔少或光剥，脉弦细或细数。治宜养阴柔肝、活血利水。在滋养肝肾的基础上加当归、赤芍、丹参、益母草、泽兰、牡丹皮等活血而不伤阴之品。

13.肾阳虚 肝硬化后期，病由肝脾传入肾，症情进一步恶化出现肾阳虚，肾阳虚常与脾阳虚同时兼见，所以用药一般同脾肾阳虚。

14.肾元亏虚 病情由肝脾而至肾，致肾元耗竭、真阴涸竭，阴阳具虚，气化无权，腹水益甚，腹大如瓮，脐突尿少，周身浮肿尤以下肢为甚，气短不能平卧，面色白或灰黯，腰膝酸软，二便艰涩，舌质淡胖，脉沉细。此时肾阳虚衰，而真阴枯竭。养阴太过，则助湿碍脾，腹胀更甚；温肾化气，分利逐水过猛，则更伤阴津，都使病情加重。此时唯有峻补肾元，疏启中土，俾能肾关开阖，脾气运行，则腹满自除，鼓胀势减，延续其生机。诚如张景岳谓：“塞因塞用者，下焦气乏，中焦气壅，欲散满则更虚其下，欲补下者满甚于中，治不知本而攻其满，药入或减，药过依然，气必更虚，病必更甚，乃不知少服则资壅，多服则宣通，峻补其下以疏启其中，则下虚自实，中满自除。”偏阳虚者以真武汤为主方，药用：熟附子30g，白术30g，茯苓30g，生姜10g，白芍15g。熟附子辛热下温肾阳，温肾化气，使水有所主；白术燥湿健脾，俾中气复苏，脾气散津，使水有所制；生姜宣散，使肺气通调，三焦壅塞自解，还佐附子以助阳；茯苓淡渗，佐白术以健脾利水；芍药一可敛阴和营，二制附子之燥，三利尿去水。偏阴虚者以济生肾气丸加减，药用：熟地60g，山茱萸15g，山药30g，肉苁蓉30g，车前子30g，茯苓30g，泽泻10g，川牛膝30g，牡丹皮10g，桂枝3g，黄芪30g，白术30g。方内大剂熟地150g，配合山茱萸、苁蓉、山药等厚味滋补，育阴化气，常收薏外之效。牛膝补益肝肾、强腰膝外，尚有活血利水之功，凡肾气不足兼瘀血内结、小便不利者，实为首选良药。牛膝配丹皮，即能化下焦瘀滞，以利水邪。车前甘寒滑利、滑可去着而无伤阴耗气之弊。茯苓、泽泻加强其利水功效。在补肾行水的同时，加黄芪、白术等，实脾制水，使脾肾合力，则上行启中，俾中焦运行，壅滞疏通，中满自消，下虚自实。少佐桂枝以通阳行阴，推动药行。若真阴涸竭，元气虚衰，心中无主，头晕心悸，手指蠕动，身体震颤，加人参、醋龟板、醋鳖甲等敛阴固脱。有畏寒表现，或脉无热象，也可反佐少量配附子、干姜，以助阳化气，生化无穷。然附子、桂枝、干姜等品，为大辛、大热之性，若用于阴虚之体，虚虚实实之戒不可不虑，且肝硬变晚期阴虚之人容易伤阴动血，有出血诱发肝昏迷之嫌，故要严格掌握剂量，中病即止。

15.软坚散结 软坚散结配合活血化瘀法对消除徵积有较好的作用。常用药有制鳖甲、炮甲珠、夏枯草、生牡蛎、浙贝母、地鳖虫、蜂房等。

16.善后调理 腹水消退后，重在养肝脾经治疗腹水顺利消退后，并不等于病已痊愈，重点在于养血柔肝，益气健脾的善后调理，肝阴得复，脾得健运，腹水不复再起。此时虽然患者肝脾还肿大，肝掌蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等瘀血征象明显，也不可过用活血化瘀、软坚散结之品，以免使患者体质更虚，引起水湿又泛，或引起吐血、便血等症，在脾气旺盛、精神食欲好转时，在体力恢复的基础上，可适当加用一些活血软坚之品。扶正与散瘀兼施，使肝体柔润，肝气疏泄，脾气健运，水谷之精气得以运化，这样，既有利于恢复体质，又杜绝了水湿之来源。常用善后方：黄芪10g，党参10g，白术10g，茯苓15g，当归10g，川芎6g，白芍15g，鳖甲20g，丹参15g，泽兰15g，生地15g，枣仁15g，柴胡6g，陈皮10g，炙甘草6g。

肝硬化腹水的病人，饮食脾胃正常与否是最为关键的，所以治疗、调护要处处顾护脾胃，同时注意劳逸结合，保持心情舒畅，方能取得良好的疗效。