⒈方名：葶苈生脉五苓散

⒉处方来源：邢月朋老师自拟方。由《伤寒论》五苓散及《医学启源》生脉散等结合临床经验化裁而来。

⒊组成：生晒参10～15g，葶苈子10～15g，麦冬10g，五味子10g，桂枝10g，茯苓15～30g，猪苓10g，白术12g，泽泻30g，车前子15g，郁李仁30g，枳实10g，丹参15g，川芎10g。加水400毫升，水煎两次，煎至300毫升，日一剂分两次温服。

⒋功用：补益心肺，活血利水

⒌方解：本方以生晒参益气固本，补益心肺；葶苈子泻肺气之塞，“止喘促，除胸中之痰饮”；麦冬、五味子及人参组方生脉散补气生津养心；五苓散通阳化气；车前子开水窍，通水道，利水消肿；郁李仁下气行水，通大肠之滞；桂枝温通阳气，又助膀胱气化功能；枳实下气消痞，与白术配伍为枳术丸，除满消胀，治疗痞满更优；丹参、川芎活血祛瘀，除满消胀。全方配伍，攻补兼施，扶正不滞邪，驱邪不伤正，开上启下，使痰饮消，瘀血祛，脉道充盈，气血运行，共奏补气养心，涤饮祛瘀之功。

⒍主治：心肺气虚，痰饮阻滞，瘀血内停之喘证、心悸、水肿，表现为胸闷，气短，喘促，腹满，心悸，水肿，舌质淡暗，苔白腻，脉沉滑或滑数。西医诊断慢性充血性心力衰竭，尤其对于顽固性心力衰竭、舒张性心力衰竭有显著疗效。

⒎临床应用及加减化裁：

本方主要用于慢性心力衰竭之心肺气虚，痰饮阻滞，瘀血内停证。 由于“心主血脉”，“肺朝百脉”，心气虚衰，运行无力，血脉瘀滞，肺气亏乏，既影响心之功能，又不能下输膀胱，通调水道，使三焦水液阻滞，水气上逆，凌心射肺，出现喘、悸、肿为主的虚实夹杂病证。临床常见之冠心病、肺心病、扩张型心肌病等各种心脏病发展到一定阶段，出现的慢性充血性心力衰竭只要属于心肺气虚，痰饮阻滞，瘀血内停证者均可用本方加减治疗。

加减化裁：气虚自汗者，加黄芪30g；阳虚者加附子10g，桂枝10g；水肿较重者加车前子30g；大腹肿胀加水菖蒲15～30g；阴虚水肿加女贞子15～30g，白茅根30g，西瓜皮30g；下焦湿热加苦参12g；血瘀者加桃仁10g，赤芍15g，红花10g；血虚者加当归15g，熟地15g，阿胶10g；合并感染加银花30g，连翘15g，板蓝根30g，黄芩15g。

⒏验案举要：

验案一，慢性充血性心力衰竭属心肺气虚，痰饮阻滞，瘀血内停之喘证、心悸，以葶苈生脉五苓散补益心肺，活血利水。

李某，女，74岁，2006-07-20就诊，喘息、心悸、气短10年，加重1个月就诊。刻下症：喘息，胸闷气短，动则加重，心悸，难以平卧，双下肢浮肿，小便量少，右胁下闷胀，咳嗽，吐少量白粘痰，夜寐差，纳呆。高血压病史15年。四诊可见：患者表情痛苦，口唇青紫，不能平卧，腹式呼吸，吐少量白粘痰。语声低微，言语不续，痛苦呻吟。可闻及喘息声，有时可闻及呻吟声，双下肢浮肿，舌质暗，苔薄白腻，脉沉细。查体：两肺呼吸音粗，右肺底可闻及湿性罗音。心音低钝，心率87次/分。肝区叩击痛，肝脏肋下2cm，双下肢指凹性水肿。胸片：两肺瘀血，肺动脉段饱满。腹部彩超：肝脏淤血，肋下2cm。心电图：窦性心律，85次/分，心肌供血不足。心脏彩超：左室扩大，室壁运动减弱。西医诊断：1、冠心病 心力衰竭 2、高血压病3级。中医诊断：喘证、心悸，气虚血瘀，水湿泛滥，水气凌心。治疗以益气活血，利水消肿为法，方选葶苈生脉五苓散加减：葶苈子15g，生晒参10g，麦冬10g，五味子10g，黄芪30g，当归15g，川芎12g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，泽泻12g，车前子30g，西洋参10g，郁李仁10g。5剂，水煎服，每日1剂。继续口服降压药物。

二诊2006-07-26，患者服上方5剂，气短喘息减轻，精神好转，仍腹胀满，不能平卧，纳差，小便较前增多，下肢浮肿稍减轻。患者口唇青紫，腹式呼吸。语声低微，但言语接续。舌质暗，薄白腻，脉沉细。双下肢浮肿稍减，查体：肝脏肋下1cm。原方加枳实12g，白术12g，继服5剂。

三诊2006-07-31，患者服上方后腹胀满明显好转，纳食可，双下肢浮肿已消，精神明显好转，口唇青紫有所改善，喘息减轻，因感冒出现咽痛、咳嗽，咽充血，语声低微，两肺呼吸音清，未闻及罗音，舌质暗，苔薄黄，无双下肢浮肿，肝脏胁下未触及。患者年老久病，为本虚标实证，气虚血瘀，水湿泛滥。经益气活血，利水化湿治疗后，诸症有所减轻。因气虚不固而外感风热，熏蒸于咽，故咽痛。证属气虚血瘀，水气凌心，外感风热，熏蒸于咽。治疗益气活血，利水消肿，利咽解毒。前方加银花12g，连翘12g，板蓝根12g。

四诊2006-08-05，患者精神明显好转，咽无不适，睡眠时易憋醒，气短，口唇青紫改善。喘息减轻，语声低微，两肺呼吸音清，未闻及罗音，双下肢无浮肿。 上方去银花、连翘 、板兰根。处方：葶苈子15g，生晒参10g，麦冬10g，五味子10g，黄芪30g，当归15g，川芎12g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，泽泻12g，车前子30g，西洋参10g，郁李仁10g，枳实12g，白术12g。

五诊2006-08-11，患者无喘息、胸闷、气短等，夜间可以平卧睡眠，双下肢无浮肿，二便正常。患者精神明显好转，口唇青紫改善。无喘息。心电图：窦性心律，78次/分，ST-T异常较前明显改善。诸症消失，基本临床治愈。上方继服，以巩固疗效。

验案二，心肺脾虚、心脉瘀阻之高血压性心脏病、心力衰竭，益气温阳，活血利水之葶苈生脉五苓散加减治疗。

张某，女，77岁。2009-06-19初诊，胸闷气短、心悸伴双下肢水肿10月余。刻下症：胸闷，胸部憋满而喘，气短，心悸，喜太息，头蒙不清早晨尤重，时有咳嗽，不能平卧，精神萎靡，下肢水肿，便溏。四诊可见：面目虚浮，精神不振，语声较低，双下肢浮肿。舌淡暗，苔薄白滑，脉沉细无力。查：口唇轻度紫绀，肝颈静脉回流征阳性，心界向左扩大，心率86次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺底可闻及湿性罗音，肝肋下3cm，压痛明显，双下肢指凹性水肿。理化检查：血常规：正常。心电图：心房颤动，ST-T异常。心脏彩超：左房增大，二、三尖瓣关闭不全（中），主动脉瓣关闭不全（轻），房颤。西医诊断：高血压性心脏病、心力衰竭、心房颤动。综合舌脉症，中医诊断：胸痹、水肿，为心肺脾虚、心脉瘀阻，本证属虚实夹杂证。治疗益气温阳，活血利水，方选葶苈生脉五苓散加减：葶苈子10g，生晒参10g，麦冬10g，五味子10g，猪苓12g，云苓10g，泽泻30g，白术10g，桂枝10g，郁李仁30g，桃仁10g，红花10g，丹参10g，当归10g，川芎10g，桔梗10g，枳实12g，黄芪30g，车前子30g。7剂，水煎服，每日1剂。继续配合西药强心、利尿、扩张血管、抗感染等治疗。注意休息，忌食辛辣，调节情志，饮食宜清淡。

二诊2009-06-26，患者服药后自觉症状明显好转，步行已无气短，夜间已能平卧休息数小时，纳食香甜，大便次数减且能成形，小便稍增多。下肢指凹性水肿明显消退。舌质暗淡、苔薄白、沉细无力。患者心肺气虚得补，心脏功能恢复则心慌气短症状好转。经五苓散振奋脾阳，水湿得以运化，三焦恢复决渎之功，水道通利，故全身水肿、胸憋满而喘、不得平卧以及食欲不振、尿少、便溏等诸多症状均有较好改善。舌质暗淡，苔薄白，脉沉细无力均为湿去瘀化之征。患者用药后症状有所改善，但心功能尚未恢复，因此方中加大黄芪用量至60克，可达补气利水之功。处方：葶苈子10g，生晒参10g，麦冬10g，五味子10g，猪苓12g，云苓10g，泽泻30g，白术10g，桂枝10g，郁李仁30g，桃仁10g，红花10g，丹参10g，当归10g，川芎10g，桔梗10g，枳实12g，黄芪60g，车前子30g。7剂，水煎服，每日1剂。

三诊2009-07-03，患者服药后胸憋闷气短、喘憋症状几近消失，只是在大量活动时才会出现，精神饮食、大小便等均正常，下肢已无明显沉重乏力感，夜间睡眠可，已能平卧。精神面色均正常；面目及下肢水肿已全部消退，未闻及喘息声。舌淡红，苔薄白，脉沉细。心电图：ST-T较前改善。证随症变，药随证变，患者痰饮瘀血之邪渐去，故减少祛邪药用量，如葶苈子、车前子、泽泻等；邪去而正气待复故加大补气药之力。调方继服巩固疗效。

⒐注意事项：

⑴本方之主旨，一是补益心肺之气以治其本；二是活血利水以治其标。故在临床应用时，应根据症情变化辨其虚实之多少而随证加减。

⑵慢性充血性心力衰竭是临床常见病，有易反复发作的特点，在病情好转后，应继服中药汤药2-3周以巩固疗效。平时注意调养，做到避风寒、勿劳累、通二便、限肥甘、少辛辣。

（整理者：于慧卿）