患者张某某，女，49岁，汉族，干部，已婚。初诊日期：2006年9月12日。

主诉：腹泻1年余。

现病史：1年前患“急性肠炎”，泄泻无度，西医以支持、对症处理，病情有缓解，但腹泻不止。1年来曾服多种中西药物，症状时轻时重。现在症：腹泻，大便次数时多时少，少则大便日行2～3次，多则6～7次，腹痛即泻，泻后痛缓，大便稀溏，有时完谷不化，下腹部有坠胀感，面色不华，畏寒肢冷，食少纳呆，头晕目眩，腰膝酸软无力。受凉、饮食失宜、劳累皆可使腹泻加重。舌质红，舌苔薄白，脉弦细。

既往史：5年前患急性胰腺炎；慢性胃炎10年。

体征：两侧腹部压痛。

辅助检查：结肠镜检查：升结肠、乙状结肠充血水肿。

病因病机分析：患者素体脾胃虚弱，复加受凉、饮食失宜、劳累等因素更伤脾气，中焦升降功能失调，脾胃运化失司，水谷不化，水反为湿，谷反为滞，清浊相干，混杂而下，而发生泄泻；泄泻日久，必伤中气，所谓：吐下之余，定无完气。脾气虚则畏寒肢冷，食少纳呆，大便稀溏，完谷不化；脾胃为气血生化之源，脾虚气血生化不足，故见面色不华，头晕目眩；脾虚久泄及肾，肾气虚而不固，下腹部有坠胀感；腰为肾之府，肾主骨，骨为髓之府，肾虚则出现腰膝酸软无力；而“肾为胃之关”，肾虚则泄泻久延不愈。舌质红为久泄伤阴；舌苔薄白，脉弦细无力为脾虚气弱，生气衰少的表现。

中医诊断：泄泻（久泻）。辨证：脾肾虚衰。

西医诊断：慢性结肠炎。

治则治法：健脾益气，温肾止泻。

方药：参苓白术散合四神丸加减。党参15g，茯苓15g，土炒白术10g，柴胡3g，炙甘草6g，白扁豆10g，砂仁6g，意苡仁15g，补骨脂6g，吴茱萸6g，肉豆蔻3g，木香6g，焦山楂10g。

二诊：2006年9月17日。

仍腹泻，大便日4～5次，精神状态、饮食略改善，舌质红，舌苔薄白，脉弦细。脾肾虚损，脾气不升，肾气不固。药用：党参15g，土炒白术10g，炙甘草6g，补骨脂6g，吴茱萸6g，肉豆蔻3g，木香6g，黄连6g，焦山楂15g，赤石脂15g，禹余粮15g，黄芪，阿胶（烊冲）10g，乌梅炭6g。

三诊：2006年9月28日。

腹泻明显减轻，大便日1～2次。其他症状也有明显改善。仍脾肾功能不足。上方去肉豆蔻。加白扁豆10g、意苡仁15g、当归10g。黄连改3g。

四诊：2006年10月30日。

以上方为主略有加减，服药1月余，诸症消失，大便成型、日1～2次，无其他明显不适，精神体力恢复。

按语及体会：慢性泄泻的形成主要责之脾肾虚损，但胃肠积滞不能忽视，往往虚中夹实，所谓至虚之处，便是容邪之所。因为脾胃虚弱，运化能力不足，虽正常的饮食，亦有时来不及消化，变为食积，加重腹泻。本例患者久泻，脾肾亏损明显，一诊以健脾益气，温肾止泻为法，以参苓白术散合四神丸加减治疗，但腹泻不效。二诊考虑到虚中夹实，加用香连丸、焦山楂等，同时参以温涩下焦，升举脾气而获效。症状缓解后改丸药以巩固疗效。