患者：张某，男，26，汉族，职员，已婚。初诊日期2014年06月09日。

主诉：腹泻伴粘液脓血便2周。

患者2年前患“溃疡性结肠炎”，经口服“美沙拉嗪”、“糖皮质激素”灌肠等治疗病情缓解，之后一直口服美沙拉嗪维持治疗。2周前自行停服美沙拉嗪后出现腹泻，大便每日4、5次，稀水样便，伴有粘液脓血，有时纯下鲜血，腹痛。便自行服用“美沙拉嗪”，症状不见缓解，今日为求系统诊治，就诊于我院门诊，由门诊以“便血-溃疡性结肠炎”收入我病区。现主症：腹泻，大便每日6-8次，稀水样便，伴有粘液脓血，腹痛，泻后痛减，胃脘胀满，恶心干呕，口苦，纳差，气短乏力，面色晄白，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细无力略滑。既往体键。体格检查：T：37.5℃（略）

辅助检查：1、血常规：白细胞：9.55*10^9/L、中性粒细胞百分比：76.3%、红细胞：4.09*10^12/L、血红蛋白：76g/L、平均红细胞体积：65.9fL、平均红细胞血红蛋白含量：18.6pg、平均红细胞血红蛋白浓度：283g/L（小细胞低色素性贫血）。2、电解质：钾：2.9mmol/L、钠：136.7mmol/L、肝功能：总蛋白：58g/L、白蛋白：36g/L，（营养不良）。3、红细胞沉降率：25mm/hr；

内窥镜检查：全结肠溃疡性结肠炎。升、横、降及乙状结肠粘膜弥漫性糜烂、有多数形态不规则、大小不同的溃疡，覆盖有黄白色或血性分泌物。

病因病机分析：湿热下注，壅滞大肠，气机不畅，传化失常，故腹痛腹泻，泻后湿热暂时排出，所以泻后痛减；湿热蕴结，血败肉腐，故大便带有粘液脓血；湿热蕴结脾胃，脾胃不和，气机升降失常，故见胃脘胀满，口苦纳差，恶心干呕；脾气虚，脾失统摄，则有时纯下鲜血；脓血乃精气所化，久泻脓血，耗气伤精，故面色晄白，气短乏力，脉弦细无力；脉略滑为肠道湿热之象。

中医诊断：1、痢疾，2、便血病。辨证：脾不统血，肠道湿热。

西医诊断：溃疡性结肠炎  慢性复发型、中重度、活动性、全结肠性溃疡性结肠炎。

治则：补脾摄血，收敛止血，兼清湿热。

方药：归脾汤加减：黄芪15g，白术10g，炙甘草10g，白芍20g，当归10g，海螵蛸10g，仙鹤草30g，荆芥炭10g，败酱草15g，茜草10g，焦山楂10g，金银花15g，赤石脂15g，阿胶9g。2付，水冲服，日一剂，分两次温服。

西医治疗：嘱禁食，肠道外营养支持。

2014．06．12．腹痛缓解，仍腹泻，大便每日4-5次，稀水样便，伴有粘液脓血，便血略减少，余症同前。方中加炮姜6g，配合中药灌肠，处方如下：白及10g，三七2g，地榆15g，黄柏10g，苦参10g，地塞米松10mg入灌肠液中，日一剂。

2014．06．19.仍腹泻，昨日大便3次，稀水样便，粘液脓血减,少余症同前。中药处方仍以补脾摄血，收敛止血，兼清湿热为大法，上方加炮姜6g。

2014．06．24.患者精神尚可，倦怠气少等症改善。仍下午低热，体温最高到37.4℃。昨日大便1次，稀水样便，无粘液脓血，胃胀、腹痛、呕恶等症减轻。舌淡苔薄白，脉浮弦细无力。中药口服方以初方去赤石脂，加醋鳖甲15g，生地黄15g，牡丹皮10g。3付。灌肠方药不变。

2014．06．26.患者精神可，体温正常，大便正常，余无不适。患者病情相对平稳，继续目前治疗方案，灌肠方中停地塞米松，给予蔗糖铁补铁纠正缺铁性贫血。中药口服方以调理肝脾，清化湿热为主。处方如下：黄芪10g，党参10g，白术10g，白芍20g，当归10g，败酱草15g，焦山楂10g，金银花15g，牡丹皮10g，炮姜6g，地榆15g，苦参10g，黄柏6g，陈皮10g，生地黄15g，醋鳖甲15g，茯苓10g，黄连3g，甘草10g，阿胶9g。

2014．07．03.患者精神可，二便调，余无不适。复查血常规：红细胞：3.65*10^12/L、血红蛋白：81g/L、平均红细胞体积：78.6fL；大便常规及便潜血均未见异常。患者病情相对平稳，美沙拉嗪改为2片，日二次，中药继服上方，临床缓解出院。