患者丁双喜，男，55岁，汉族，工人，已婚。初诊日期：2006年12月12日。

主诉：腹胀伴纳差1周，右胁肋部疼痛1天。

现病史：患者1周前无诱因出现腹胀，纳差。自服“护肝片”，症状无明显好转，1天前出现右胁肋部疼痛，来我院就诊，门诊以“鼓胀”收住入院。现主症：腹胀，纳差，右胁肋疼痛，乏力，小便少色黄，便溏，舌质淡红、舌苔厚腻微黄，脉沉缓。

既往史：乙型肝炎病史5年，胆囊炎病史4年。

辅助检查：超声所见：①肝硬化，②胆壁增厚，③脾大，④腹水。X钡餐影像拟诊：1.十二指肠球溃疡。2.考虑胃窦部占位。胸部CT：1.双侧胸膜局部增厚粘连，左侧叶间胸膜增厚钙化。2.考虑肝硬化，脾大、腹腔积液。3.左侧背部脂肪瘤。血常规：白细胞2.67*10^9/L，红细胞3.27*10^12/L，血红蛋白79g/L；血小板150*10^9/L。肝功能：总胆红素8.8umol/L；直接胆红素3.3umol/L；谷丙转氨酶19U/L谷草转氨酶28U/L；总蛋白46g/L；白蛋白27g/L；谷氨酰肽酶53.0U/L。乙肝五项：表面抗原阳性；表面抗体阴性；e抗原阳性；e抗体阴性；核心抗体阳性。甲胎蛋白：弱阳性。

病因病机分析：湿热毒邪蕴蓄肝胆，肝失疏泄，肝气郁滞，故右胁肋疼痛；肝病不能条达中焦气机，脾土壅滞，故腹胀；脾失健运故纳差，便溏；脾主四肢肌肉，脾气虚故乏力。肝气郁滞，三焦水道不利故小便少色黄；舌质淡红、舌苔厚腻微黄，脉沉弦皆为湿邪蕴结，肝胆枢机不利，中焦升降功能失调的表现。

中医诊断：鼓胀。辨证：气滞水停。

西医诊断：⑴乙型肝炎后肝硬化失代偿期（腹水脾大贫血）；⑵十二指肠球溃疡；⑶胃窦占位？

治则治法：通阳利水，健脾益气。

方药：五苓散加味。桂枝6g，旱莲草10g，泽泻10g，丹参15g，茯苓30g，白术10g，车前子15g，炒香附10g，鸡内金10g，烫穿山甲6g，女贞子10g，大腹皮15g，猪苓10g，黄芪10g，党参10g，鳖甲30g，泽兰15g，益母草15g，赤芍10g。

西医治疗：静点谷胱苷肽、水溶性维生素、洛凯以保肝抑制胃酸补液。

二诊：2006年12月14日

仍腹胀，肝胆有湿热蕴结，而中焦又有寒湿困脾，也属于寒热错杂。治法也采用寒热并用。方药：桂枝10g，干姜3g，白术10g，茯苓15g，半夏10g，甘草6g，木香8g，陈皮10g，柴胡10g，益母草15g，泽兰15g，延胡索10g，川楝子6g，厚朴10g，大腹皮15g，黄芩10g，黄连6g。

三诊：2006年12月16日

患者纳差好转，腹胀及右胁肋部疼痛减轻，仍乏力，小便少、色黄，便溏，舌红，苔白腻，脉沉细。肝胆湿热，寒湿困脾。上方加炒苍术10g。

四诊：2006年12月22日

患者饮食增加，偶有右胁肋部疼痛，腹胀减轻，乏力好转，尿量增加，便溏，舌红，苔薄黄，脉沉细。叩诊腹水减少。寒湿渐化，脾气不足。上方加党参15g。

按语及体会：肝炎毒邪侵袭、蕴蓄肝脏，使肝气失疏而郁结气滞。横逆犯脾，脾失健运，水湿内停，形成气滞湿阻；气滞不能行血，血行不畅，脉络瘀阻，肝脾血瘀，久而成癥积；血不行则为水，水湿更胜；肝郁脾弱，使三焦水道不通畅，经脉不利，水液不行，水湿内停，渐成鼓胀；久病必伤于肾，肾阳虚衰，膀胱气化无权，水湿难化而使鼓胀日益加重。本病病机变化主要在肝、脾、肾三脏，但在不同的阶段病变中心不同，或在肝脾、或偏于肝肾。一般来说，病的早期多属肝脾气滞、血瘀，以实证为主；中、后期腹水已成，多属脾虚肝弱，气血凝滞阻于肝脾之脉络，水湿停聚不化，为正虚邪实之证；及至晚期，或脾肾阳虚，或肝肾阴虚，或阴阳两虚，或肝、脾、肾三者同病，气结水裹，血瘀毒聚，变证由生，病邪多已深结而积重难返。临证只有辨证准确，才能获得理想的治疗效果。本患者初诊考虑肝炎病毒所致，开始着眼于右胁肋胀痛、肝硬化的影象学所见而从肝论治，结果疗效不好，腹胀加重。后从脾论治，以温脾燥湿，调理中焦气机为法，从而获得了比较满意的疗效。在肝病的治疗中应注意脾胃的功能状态，脾胃无损，诸可无虑，预后尚可，脾胃衰惫，则预后不良。