患者陈某某，男，54岁，汉族，干部，已婚。初诊日期：2006年9月9日。

主诉：间断呕吐腹胀10年，加重1周。

现病史：间断腹胀、呕吐10年。现主症：呕吐，呕吐物为胃内容物，腹胀，烧心吞酸，嘈杂，乏力，寐差。舌质淡，舌苔薄白腻，脉弦细。

辅助检查：查胃镜示：胃窦部有一5*7cm溃疡，周围充血水肿，幽门口水肿、开放不全。诊断为：胃溃疡伴幽门不全梗阻。病理活检：粘膜慢性炎症，伴轻度不典型增生。

病因病机分析：患者平素性情急躁易怒，肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆，食随气逆则呕吐；肝气郁结，中焦调畅不利，则腹气不畅而腹胀；肝气不疏、气郁做酸则出现烧心吐酸，胃脘嘈杂；脾胃为后天治本，主四肢肌肉，脾胃不和，清气不布则乏力；胃不和则卧不安，则寐差。其舌质淡，苔薄白腻，脉弦细，皆肝气犯胃之象。

中医诊断：呕吐。辨证：肝气犯胃。

西医诊断：⑴胃溃疡；⑵幽门不全梗阻。

治则治法：疏肝理气，和胃降逆。

方药：柴胡疏肝散合温胆汤加减。陈皮10g，白芍15g，炒香附10g，柴胡6g，白豆蔻10g，薏苡仁15g，半夏10g，枳实10g，炙甘草6g，藿香6g，茯苓15g。

二诊：2006年9月12日。

患者呕吐消失，但腹胀较甚，反酸。气滞日久，气机失于宣展，湿浊内停，腹气不行，血行不畅。治以燥湿理气，活血化瘀，方药：厚朴10g，苍术10g，半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，炙甘草6g，柴胡10g，白芍15g，枳实10g，炒香附10g，白豆蔻10g，刘寄奴10g，三七3g，炒三棱6g，鸡内金15g。

三诊：2006年9月16日。

腹胀、反酸明显减轻，仍有乏力，滞气渐开，浊瘀渐化，脾气不足。佐以补脾益气，上方加黄芪15g，党参15g，薏苡仁15g，白花蛇舌草15g。

四诊：2006年9月23日。

纳寐可，二便调，无明显不适。脾胃冲和。以上方调理3月余。查胃镜：慢性浅表性胃炎，未见溃疡。病理诊断：粘膜慢性炎症。

按语及体会：呕吐是常见脾胃病，历代医家关于呕吐的认识非常深刻，《内经》对呕吐的病因论述很详细，也很深刻，有外感，也有内伤。认为寒气、火热、湿浊、饮食以及胆气犯胃等均可引起呕吐。《素问·举痛论》“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·六元正纪大论》说：“火郁之发，…疡痱呕逆。”《素问·至真要大论》“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热.”“太阴之复，湿变乃举，……饮食不化，……呕而密默，唾吐清液。”阐述了外感六淫皆可引起呕吐。在《素问·脉解篇》中论述了饮食停滞呕吐“所谓食则呕者，物盛满而上逆，故呕也。”《灵枢·四时气篇》中则对胆气犯胃的呕吐进行了阐述“邪在胆，逆在胃，胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦。”认为呕吐可由胆气犯胃等引起。《内经》对呕吐的认识为后世医家研究本病奠定了理论基础。

汉·张仲景对呕吐的脉因证治阐发甚详，创立了许多至今仍行之有效的方剂。比如在《伤寒论》中：用五苓散治“水入即吐”之“水逆”证；小柴胡汤和解少阳枢机，以治少阳病之“心烦喜呕”；用乌梅丸苦辛酸并用安蛔，治疗厥阴病之“吐蛔”；用干姜黄芩黄连汤苦辛通降，治疗寒热错杂之呕吐。（伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。）《金匮要略》在“呕吐哕下利篇”中对呕吐做了专门论述，条分缕析，治法详备。如寒呕“干呕吐逆，吐涎沫”用半夏干姜散温中止呕；“干呕，吐涎沫，头痛者”用吴茱萸汤温肝降胃；热呕“食已即吐者”用大黄甘草汤泻火降逆；寒热错杂呕吐“呕而肠鸣，心下痞者”用半夏泻心汤以辛开苦降调中和胃；治“诸呕吐，谷不得下者”用小半夏汤降逆安胃等等。不仅提出了这些现在临床上仍然常用有效的方剂，而且认识到呕吐有时又是人体排出胃中有害物质的保护性反应，此时治疗，不应止呕。邪去呕吐自止。如在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇中说：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”《金匮要略·黄疸病脉证治》篇说：“酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。”告戒医者不能见呕止呕，而应见病治源，实寓治病求本之深意。

唐·孙思邈《千金要方·呕吐哕逆》提出“凡呕者多食生姜，此是呕家圣药。”宋·杨士瀛《仁斋直指方·呕吐》则提出呕吐的证型有胃寒、胃热、痰水、宿食、脓血、气攻，又有所谓风邪入胃的不同。金元医家刘元素《素问玄机原病式·热类·喘呕》“凡呕吐者，火性上炎也，无问表里，通宜凉膈散。”朱丹溪《丹溪心法·呕吐》“胃中有热，膈上有痰者，二陈汤加炒山栀，黄连、生姜。有久病呕者，胃虚不纳谷也，用人参、黄芪、白术、香附之类。大抵呕吐以半夏、橘皮、生姜为主。”对治疗呕吐选方用药很有指导意义。明·张景岳《竟岳全书·呕吐》“呕吐一证，最当详辨虚实，实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也。”将呕吐分为虚实两大类，这一分类方法，提纲挈领，对后世影响颇大。清·叶天士《临证指南医案·呕吐》。“以泄肝安胃为纲领。用药以苦辛为主，以酸佐之。”

在脾胃病门诊最常见的原因是饮食失宜，饮食停滞。除了典型的临床表现如呕吐物酸腐难闻，脘腹胀满，舌苔厚腻，脉滑实，常常有饮食不节的诱因。这种情况比较好治，以保和丸加减和胃即可：半夏10g，陈皮10g，云苓15g，炙甘草6g，焦三仙30g，鸡内金10g，莱菔子10g，连翘10g，香附10g，白豆蔻10g，藿香10g。大便不畅者常加大黄、枳实、木香等。外邪犯胃呕吐一般用藿香正气散，但要仔细检查咽喉，看是否红肿，是否伴有咽痛、口干，如果咽喉红肿、咽痛、口干，则应疏散风热，和胃降逆，用银翘散加减。如果湿热较重，可选用三仁汤或甘露消毒丹加减。痰饮阻胃者如果偶因贪凉饮冷所致一般比较好治，稍用温中化饮，降逆止呕即可。如果平素脾胃虚寒复加诱因，则需在饮去呕止后，服用一段时间香砂六君子或者按脾胃虚寒而用陈夏理中丸等。如果其人平素胃阳偏盛，则痰饮易于化热，表现为痰热阻胃，一般用黄连温胆汤加味。肝气犯胃证和情绪有关，往往反复发作，立法用药注意有无虚像，反复呕吐常常耗气伤阴，而有的患者之所以肝气犯胃，就是因为脾虚，或者肝血不足。因此不宜一味疏肝降逆，应根据具体情况灵活辨治。胃阴不足呕吐，用清补脾胃法，所用药味宜清虚灵达，甘淡不腻：沙参15g，麦冬10g，白芍15g，甘草6g，陈皮10g，佛手10g，香橼10g，鸡内金10g，半夏10g，云苓15g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，竹茹10g，生杷叶10g。