患者刘某某，女，75岁，汉族，干部，已婚。初诊日期：2006年8月8日。

主诉：腹胀20天加重伴纳差7天。

现病史：20天前患者腹泻后出现腹胀，乏力，纳差。3天前就诊于某市级医院，诊断为：1.心肌缺血改变；2.胆囊炎；3.肝硬化合并腹水。现主症：腹胀，纳差，乏力，便溏、大便日2－3次，小便少。

既往史：既往矽肺36年；糖尿病5年，现服用“优降糖”1片，3次/日，右乳腺癌术后5年，行正规放化疗。

查体：右侧胸廓可见乳腺癌术后改变，双肺呼吸音粗，右肺可闻湿性罗音。腹部膨隆，腹壁无明显静脉曲张，移动性浊音阳性，肝脾肋下未触及。

辅助检查：红细胞沉降率：80mm/h。肝功能：总胆红素17.8umol/L、直接胆红素5.7umol/L、谷丙转氨酶42U/L、谷草转氨酶62U/L、总蛋白70g/L、白蛋白36g/L、谷氨酰肽酶157/L、碱性磷酸酶160U/L。甲胎蛋白：阳性。腹部彩超：1.肝硬化；2.腹水；3.胆壁增厚；4.脾大。CT：肝右叶顶部见片样略低密度影，边界模糊，约5.5CM，诊断：1、肝右叶占位。2、腹水。

病因病机分析：肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，患者平素性情急躁，肝气郁结。肝藏血，气郁日久，使肝血瘀滞。肝经气滞血瘀，不能疏泄三焦，水道不利。加之肝木乘脾土，脾失健运，水湿不化。如此三焦水道不通畅，经脉不利，水液不行，水湿内停，则渐成鼓胀。肝郁日久，化火伤阴，故表现出肝肾阴虚的病机变化。

中医诊断：鼓胀。辨证：肝肾阴虚，血瘀水停。

西医诊断：⑴肝癌合并腹水；⑵2型糖尿病；⑶冠状动脉粥样硬化性心脏病；（4）高血压病1级。

治则治法：滋阴利水，软坚散结。

方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减。生地15g，当归10g，枸杞子10g，沙参10g，麦冬10g，川楝子6g，桃仁10g，红花6g，赤芍10g，五灵脂10g，延胡索10g，枳壳10g，泽泻10g，茯苓30g，大腹皮15g，甘草6g，鳖甲15g。

西医治疗：静点绿丁诺，云南白药，高糖＋维生素，硝苯地平缓释片，双氢g尿塞，安体舒通片，甲氰咪呱。

二诊：2006年8月10日。

腹胀，纳差，乏力，便溏、腹部膨隆。肝血瘀阻，水道不畅。加强利水渗湿，采用养阴利水方法,调整方药如下：沙参10g，女贞子15g，旱莲草10g，鳖甲15g，泽泻10g，茯苓30g，大腹皮15g，葶苈子15g，茵陈15g，猪苓10g，益母草15g，泽兰15g，丹参15g，赤芍10g，烫穿山甲6g，焦三仙30g，川楝子6g，甘草6g。

三诊：2006年8月13日。

诸证减轻，腹部较前平软，饭量增加。肝之气血较前调畅，水道通畅。上方加黄芪15g、白术10g。

四诊：2006年8月15日。

诸证减轻，腹部平软，饭量增加，体力改善。肝脾调和，气行血顺。继服上方。

按语及体会：根据病史、临床表现、生化检查、CT等结果诊断为肝癌。开始腹部彩超并未提示肝占位病变，后因血沉、甲胎蛋白、谷氨酰肽酶、碱性磷酸酶异常，以及大量腹水而血浆白蛋白并不很低，而进一步CT检查才发现在肝右叶顶部有直径约5.5CM片样略低密度影。中医辨证初诊时表现为明显肝阴虚证候，用一贯煎和膈下逐瘀汤加减，但腹胀、食少等症状无明显变化。二诊时将去生地、当归、枸杞子等滋腻有碍脾胃运化功能的药物去掉，再加焦三仙等和胃之品，并加重了活血利水药物，从而使症状改善，为下一步的治疗创造了条件。因此，疾病到了严重阶段，在治疗时要时时顾护胃气。存得一分胃气，便有一分生机。