患者张某某，女，58岁，汉族，退休，已婚。初诊日期2006年11月6日。

主诉：间断烧心半年余。

现病史：半年前出现胸骨后烧灼感，伴吞咽不顺。在某医院查胃镜，诊断为反流性食管炎，给予质子泵抑制剂，服药1月余，症状缓解，停药后随即复发。服前药，加H2受体拮抗剂，烧心可缓解，但不能停药，一天不服药即烧心难忍。现主症：烧心，吞酸，口苦，口水多，吞咽时胸骨后有异物感，上腹不适，心下痞满，胸胁胀闷不舒，腹胀便溏，舌质淡红，舌苔薄腻微黄，脉弦滑。

既往史：心脏病病史5年。

体征：上腹压痛。

辅助检查：查胃镜：轻度食管炎；食管裂孔疝；浅表性胃炎。

病因病机分析：肝郁气滞则胸胁胀闷不舒；横逆犯胃，肝胃郁热则烧心、吞酸、口苦、上腹不适；胃气失和降则吞咽时胸骨后有异物感，心下痞满；胃气不降、浊气上逆则口水多；肝气乘脾则腹胀便溏；舌苔薄腻微黄，脉弦滑，皆为肝木克土，脾胃升降功能失调的表现。

中医诊断：烧心。辨证：肝气犯胃。

西医诊断：⑴反流性食管炎；⑵食管裂孔疝；⑶浅表性胃炎。

治则治法：疏肝理气，和胃降逆。

方药：四逆散、二陈汤合左金丸加减。柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，炙甘草6g，半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，吴茱萸3g，黄连6g，煅瓦楞子30g，海螵蛸10g，代赭石18g，旋覆花10g，鸡内金10g，炒谷芽15g，炒麦芽15g。

西医治疗：开始服中药时配合西药抑酸药：质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，逐渐减量。

二诊：2006年11月13日

症状减轻，可减少西药的用量，其他诸症减轻。舌质淡红，舌苔薄白腻，脉弦滑。仍肝气不舒，但胃有下降之势。上方加苍术10g，厚朴10g。

三诊：2006年11月24日

西药用量继续减少，但尚不能完全停用，一般H2受体拮抗剂即可有效控制症状。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。湿热减退，肝气渐舒畅，胃气亦趋和降。上方苍术、厚朴各6g。

四诊：2006年12月15日

现已完全停用西药，单纯中药可满意控制烧心、吞酸等症状。舌苔薄白，脉弦细。查胃镜，食管黏膜未见异常，轻度浅表性胃炎。继续以疏肝和胃为法调理，以巩固疗效。

按语及体会：《四明心法.吞酸》说：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也。河间主热，东垣主寒，毕竟东垣是言其因，河间言其化也。盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而为热，热则酸矣；然亦有不因寒而酸者，尽是木气郁甚，熏蒸湿土而成也，或吞或吐也。又有饮食太过，胃脘胀塞，脾气不运而酸者，是怫郁之极，湿热蒸变，如酒缸太甚则酸也。然总是木气所致。”可知烧心吞酸，虽分寒热两端，然总是肝气所致，其病位在胃，其病源在肝，所以烧心应以治肝为根本。左金丸是治疗肝胃郁热烧心吞酸之主方，黄连为君，实则泻子之，以直折其上炎之势；吴茱萸从类相求，引热下行，并以辛燥开其肝郁，辛开苦降，宣展气机。临床应用时可根据寒热的多少调整二者的用量。常与四逆散配伍，以疏肝理气。如果效果不理想，可参以苦温燥湿之品。

食管裂孔疝加重胃食管反流，本例患者在服药后，食管裂孔疝也随之消失。