患者：丁某某，女，54岁。2016年3月11日初诊。

舌脉：脉沉细弱不及，舌淡红苔薄黄。

主诉：咳嗽两年，一年四季皆咳。

现病史：咳嗽，咽痒即咳，咽中有泡沫痰；背凉即咳，不喘，时伴呕吐，夜间入睡时咳嗽加重。晨起口干。夜间燥热盗汗。整体恶寒。纳可。大小便正常。

既往史：两年前因天冷，后背发凉引起咳嗽，服中药此症状缓解十多天。

西医诊断：上呼吸道感染

中医诊断：风寒咳嗽

辨证：外寒内饮证兼里热证

治则：外以解表散寒，温肺化饮；内以清里热，兼以止咳

方药：小青龙汤合小柴胡汤、荆防败毒散、止嗽散加减

           荆芥6克     防风6克    柴胡10克    黄芩9克

           清半夏3克   麦冬10克   蜜麻黄6克   五味子10克

           茯苓10克    桂枝3克    细辛3克     焦三仙30克

           金荞麦15克  百部15克   款冬花10克  紫菀10克

           桔梗10克    甘草6克    前胡10克    生姜3片

 5付，水煎服，一日一剂.

2016年3月17日二诊：患者药后仍咽痒即咳，泡沫痰，夜间咳重，后背凉。夜间无燥热汗出。无口干加重。大便一天两次，成形。脉沉细弱，舌淡红，苔薄白。上方加减：桂枝加到5克、细辛加到5克、茯苓加到20克、桔梗加到15克。加旋复花10克（另包）、车前子15克（另包）。去前胡。7付，水煎服

2016年3月24日三诊：患者药后咳嗽及咽痒明显好转，夜间咳减，夜间燥热无，无心慌。但仍有白色泡沫痰，仍咽痒或背凉受风即咳，晨起口干。大便一天一到两次，成形。脉沉细，舌红，舌后苔薄黄腻。上方加减：茯苓加到30克、桂枝加到7克。加白术10克、加白芍10克。去麦冬。 7付，代煎

2016年3月31日四诊：患者药后咳嗽减，咽痒去，遇风时咳有泡沫痰症状无，觉咳时气上顶感无，后背凉去。但其咳嗽在白天或夜间有1~2次。无燥热口干加重。大便一天1~2次。脉沉细，舌淡红，苔薄白微腻。上方加减：去旋复花。7付，代煎

按语：

其主症为咳嗽，泡沫样痰，背凉即咳，恶寒，偶有呕吐。因感受风寒引起咳嗽。外感风寒，素有水饮，水寒互结，寒饮射肺，肺气失宣，故痰为泡沫样。风从皮毛而入肺，寒从背俞而入肺，故背凉即咳。风寒束表，卫阳被遏故恶寒。因肺经环循胃口，邪克于里故胃气上逆呕吐。其兼症因夜间阳气不足，不能温化水饮，故咳嗽加重。凡病皆以旦慧、昼安、夕加、夜甚。因寒邪入里化热或久病及肾，肾阴虚阳盛则燥热。卫阳不外护，营阴迫津外泄而盗汗，晨起口干。总体属于外寒内热的症状。脉沉主里，细弱为久病气虚，舌苔薄黄乃有热。故为外寒内饮兼里热证，治以外散风寒，温肺化饮，清里热，止咳。小青龙汤解表散寒，温肺化饮。方中用蜜麻黄性温而润，辛散发汗缓和，增强润肺止咳之功；细辛辛温温肺化饮兼解表；五味子酸甘敛肺止咳，恐温燥伤肺。师用小柴胡汤有两点原因：1、患者久咳，病位入里，咳嗽为机体的一种保护性反应，是正邪相争的一种表现，久咳不愈表示正邪相持不下。2、五行中金克木，现肺金已虚，肝木侮之，肝胆相表里，其必有郁热。用小柴胡汤透解邪热，通达经气。用祛风散寒力强的荆防败毒散与止咳力强的止嗽散来治病之标也。全方药标本兼治，面面俱到。

患者二诊夜间燥热出汗已无，仍咳泡沫痰，说明热已解但仍有饮邪停肺，外寒束表，故桂枝、细辛加量以外散风寒；茯苓桔梗利水化饮祛痰。加车前利尿治饮邪咳喘；旋复花消痰行水、降气平喘治咳嗽痰喘。前胡虽能降气化痰，但主治肺热咳嗽，其性偏凉恐伤肺胃，敛饮邪故去之。

患者三诊咳嗽、咽痒明显好转，说明原则正确。现燥热已无，但舌黄腻，依旧有少量内热痰湿，故用酸寒白芍滋阴治阴虚发热。麦冬味甘寒滋阴润肺，对于泡沫痰会有留滞于肺，故去之。白色泡沫痰仍在，饮邪依旧未去，因饮与脾相关，脾主中州，司气化，为气机升降之枢纽，脾阳不足，脾失健运则长年咳嗽，肺金为子必致脾土母虚，脾湿滞为痰为饮。其脾阳虚又可上凌心肺致短气而咳，脾又为生痰之源，脾肺相互留饮，引发长年咳嗽。辨为脾阳虚证之痰饮，治以温阳化饮，健脾利湿。故师用苓桂术甘汤加减。茯苓为君，健脾利水，渗湿化饮，既消除已聚之痰饮，又平饮邪之上逆；桂枝温阳化气，平冲降逆；白术为佐，健脾燥湿。三药相配，温阳健脾以助化饮，淡渗利湿以平冲逆。全方温而不燥，利而不峻，标本兼顾，为治痰饮病之和剂。

患者四诊症状明显好转，继续用温阳化饮的治则。患者觉咳时气上顶感无，即无气上呛咳。药中“诸花皆升，旋复独降”，取其降性以平喘，现气上顶感无，故去之。