患者：王某，男，63岁。2016.10.28初诊。

舌脉：脉沉寸尺不及关沉弦，舌淡红苔薄黄腻

主诉：大便不畅15年

现病史：患者缘于2001年，颈椎外伤后卧床17天，之后逐渐大便不畅，曾做过肛门松解术，当时症状缓解，能自主排便2个月，之后大便不畅又作，遂自行间断服用肠清茶、番泻叶、决明子代茶、麻仁丸，并每次排便需配合开塞露。2013年9月诊断为慢性结肠炎和结肠黑斑病。刻下：面红身热，两颧红，语声高亢，胃脘胀满，烦躁不安，情绪激动，无便意，大便5-7天一行，每2日用开塞露多支排便，大便呈黑色球状，需用手辅助排便。每次用开塞露后便意强烈，排黑色球状便，伴白色粘液。脉沉寸尺不及关沉弦，舌淡红苔薄黄腻。现服药：间断服用肠清茶、番泻叶、决明子代茶、麻仁丸。既往史：否认其他慢性病史及食物药物过敏史。

西医诊断：便秘 结肠黑斑病

中医诊断：便秘

辨证：热秘证

治则：泄热润肠疏肝健脾理气

方药：小柴胡汤合麻子仁丸加减

柴胡12g       清半夏6g       党参20g       黄芩10g，

麸炒枳实20g   厚朴20g        白术40g       升麻8g，

白芍10g       当归20g        炒火麻仁30g   瓜蒌子30g

桃仁10g       炒苦杏仁10g    炒谷芽30g     炒鸡内金20g

酒苁蓉30g     忍冬藤15g

水煎服，日一剂，共7付。

（2016.11.4）二诊：服用上方1付后，可自行排便，药后第3、4、5天凌晨4时排便，球状黑便逐渐减少，胃脘胀满明显减轻，脉沉弦，舌淡红苔薄黄腻。上方加减：党参加至30g，柴胡加至15g。12剂，水煎服，日一剂。

（2016.11.16）三诊：上方服用期间大便1-2日一行，用开塞露1次，现为黄色成形软便，黑便去。脉沉弦细，舌淡红苔薄白。上方7剂，继服。水煎服，日一剂。后随访大便已正常。

按语：

此是肝郁脾虚之象。脾胃气机的正常升降是保证饮食糟粕经大肠排出肛门的重要因素。老师本着以脾胃为中心，平脉辨治，首辨虚实的原则，结合本案患者便秘15年，根据中医四诊辩证规律，中医诊断为便秘，辩证为热秘型，病位在大肠，病变脏腑与肝，与脾相关。结合患者症状：一方面，肝经气机不畅，郁而化热，肝阳上亢，故见：面红身热，两颧红，语声高亢。另一方面，肝阳克犯脾土，脾气受损，失于健运，则胃脘胀满、无便意及便秘，另火热亦扰心神，烦躁不安；大便反复不畅，日久及肾，精血不足，脉沉寸尺不及关沉弦，舌淡红苔薄黄腻。综合症舌脉为实证之热秘，加之大便不畅，日久及肾，精血不足，故治当以调畅脾胃，补肾填精，益气补血为主。方中柴胡之升散，得黄芩之降泄，两者配伍和解少阳，胃脘胀满，胃失和降佐以清半夏、厚朴辛开苦降，升降相合，党参益气健脾，枳实、白术消补兼施，补脾健运，炒谷芽、鸡内金以消食导滞，白芍和血敛阴，脾虚肠道津亏则予当归补血并润肠，以此扶正祛邪兼顾,脏腑同调,刚柔并进,火麻仁、炒苦杏仁、瓜蒌仁、桃仁取五仁丸之意,以健脾助运润肠通便，尤妙在稍加升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，肺与大肠相表里大肠之传导有赖于肺气正常的肃降，故老师治疗便秘常加宣肺、肃降理气之炒苦杏仁，表里同调，提壶揭盖，相得益彰，《名医方论》曰“阳之动始于温，温气得谷精运”，故健运脾胃佐温通之品，酒苁蓉性甘、咸、温，归肾、大肠经，补肾助阳，润肠通便，以补阳达温通，两擅其功。二诊时可自行排便，球状黑便逐渐减少，胃脘胀满明显减轻，遂将补气的党参加至30g，疏肝理气之柴胡加至15g。本案理气疏导通便寓通于补之中、寄降于升之内，升降于一炉，有启闭通腑之神效。