患者：刘某，女，47岁。    

2016-02-09初诊。            

发病节气：立春

舌脉：脉沉细滑数，舌淡红苔薄白。

主诉：间断头晕、头紧半月，加重1天。

现病史：半月前患者不明原因出现头晕、头紧，未与重视治疗，近半月来头晕间断出现，自测血压升高，未服用降压药。运动时自感觉血液上涌，量大时感觉颈部两侧血管跳，头顶紧，颈部压皱，后背发凉，手脚不凉，晨起大便不成形，一次排不净，需要2-3次才能排静。平素春秋季节易腹痛（脐周痛），贴暖宝一贴可缓解。1天前患者头晕加重，晨起前额沉、痛，按之胀，眼胀痛，夜寐可，时感腹中气上顶，腹痛不胀，脉沉细滑数，舌淡红苔薄白。查体：血压大多波动于130-152/89-120mmHg,心率60次/分左右。既往体健，否认其他慢性病及食物药物过敏史。

西医诊断：高血压3级

中医诊断：眩晕   

辨证分型：痰湿中阻，转运失司

治则：燥湿祛痰，健脾理气

方药：半夏白术天麻汤加减

天麻10g       清半夏9g        泽泻30g         炒白术20g        白扁豆20g     白芍20g         甘草6g          陈皮6g            防风3g        羌活3g          车前子30g^（另包）      葛根15g           钩藤15g       高良姜6g        党参6g          茯苓20g          黄连6g        菖蒲20g         玉米须30g     

                                水煎服，日一剂，共6付。  

    2016-02-17二诊：近周患者血压波动于：135-146/90-100mmHg,近3天口服厄贝沙坦氢氯噻嗪12.5mg,1片  1/日，头紧大减，头晕在，1天前患者感冒打喷嚏，流涕，大便日2-3次，质稀，有急迫感。脉沉细小动，舌淡红苔薄白。上方加减： 防风加至5g、羌活加至5g先以解表，炒白术加至30g、茯苓加至30g祛痰湿，钩藤加至30g、黄连加至10g清热升阳，去葛根、半夏减至7g。6付，继服。

     2016-03-01三诊：上方停药一周，血压134/93，脉率80次/分，服用上方后背凉去，大便急迫在，日2-3次，头晕在，感冒去，胃胀胃凉减，有反酸，脉沉细寸关小滑，舌淡红苔薄白。上方加减：患者服药后感冒、后背凉等诸症减轻故去羌活、防风，半夏加至9g、加海螵蛸30g 抑制胃酸上犯， 7付，继服。

     2016-03-09四诊:患者停用厄贝沙坦氢氯噻嗪15天，血压136/93，心率80次/分，大便日3次，有下坠感，不成形，偶有细条状，有急迫感，胃胀略烧心，口干口苦，白带黄，不痒（霉菌性阴道炎症）。 脉沉细小滑略数， 舌淡红苔薄白。上方加减：去高良姜、陈皮、菖蒲, 胃酸减故半夏减至6g，炒白扁豆加至30g化湿，加干姜8g温中祛寒湿，7付，继服。

     2016-03-17五诊：患者近期血压133/80+，心率88次/min,大便日2-4次，急迫、下坠感在，较前不成形，无口干口苦，无燥热汗出，头蒙、头沉，体力较前增（练瑜伽），无脸胀手胀，夜尿不多，整体怕冷。脉沉细略小数，舌淡红苔薄白。上方加减：患者服药后诸症总体好转，血压控制可，但仍头晕、大便仍次数多、急迫故半夏加至9g祛痰、加羌活3g祛风胜痰、党参加至10g健脾化痰湿、钩藤减至25g以升清阳，6付，继服；脉略数加量黄连去因痰湿内阻日久而生热，与半夏配伍可予以小陷胸汤之意治疗因痰湿生热上犯所致诸症，故清热药黄连不会加重患者大便急迫、质稀、次数多等症状，体现了刘老师辨证论治而非随症状随便加减。

按语：

眩是眼花，晕指头晕，二者同时并见称“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴恶心、呕吐、汗出甚则昏倒等症状。《素问·至真要大论篇》有“诸风掉眩，皆属于肝”，《灵枢·口问》有“上气不足”；元代朱丹溪倡导“无痰不作眩”主张头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，夹补气药及降火药，在《丹溪心法·头眩》提出“无痰不作眩”；而张景岳在《景岳全书·眩运》中提出“眩运一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二耳。”其强调“无虚不做眩”，在治疗上当以治虚为主。眩晕的发生虚者居多；其次痰浊中阻，或化火上蒙。而刘老师总结眩晕发病机理及结合历代医家治疗经验基础上从顾脾胃、调气机升降入手，总结出健脾理气以化湿、升清降火以行湿、祛风解表以胜湿的治疗痰湿型眩晕的思想。

     该患者平素腹痛贴以暖宝可缓解且大便黏滞排不净，可知患者平素脾胃虚寒致使脾胃中转失司，水湿内停，日久聚湿成痰，因痰湿性属阴喜下喜静，故可见患者清阳不升而致头晕，且血压以舒张压升高为主，此易与肝阳上亢型眩晕鉴别；晨起阴气尚重阳气未浮，此时痰湿滞于人体经络尚未得到疏利，故患者易晨起头沉头紧头痛；痰湿阻滞气机，气机升降失调，故可见患者腹中气上顶。患者脉沉滑数可以佐证痰湿日久已生热。

治疗上刘老师以半夏白术天麻汤健脾理气以化湿、祛风解表以胜湿的治疗痰湿思想组方；方中白扁豆、车前子利水化湿，车前子、玉米须清热利水以化湿；党参可与茯苓、白术、甘草予以四君子健中焦脾运以化湿；防风、羌活与天麻同意祛风以胜湿；白芍、高良姜用以缓解患者因脾胃虚寒所致腹痛；佐以葛根、钩藤使清阳一升一降，使中焦阳气得以运转；黄连、菖蒲用以防止因痰湿日久生热。全方主要体现理气、降火、祛风的治疗痰湿内阻的思想。