患者：张某，女，58岁。2017年2月8日初诊。

   舌脉：脉沉细关小滑尺不及，舌暗红苔薄白中黄染。

   主诉：心慌、乏力5个月，加重5天。

   现病史：患者于5个月以前主因活动后全身乏力、心慌、腿软、头晕至省二院住院治疗10天，诊断为“冠心病（不稳定性心绞痛）、慢性胃炎、十二指肠球部溃疡”，行相关治疗后诸症好转，出院后曾口服曲美他嗪、匹伐他汀、黛力新、枸橼酸铋钾颗粒、阿莫西林等药物达半个月，之后停药，出院期间病情稳。5天前患者感冒，继而心慌、乏力加重。为求进一步诊治而至刘老师门诊。刻诊：夜间侧躺时心动悸伴耳中偶跳动，耳鸣，全身沉重乏力，偶有胸闷长出气，昼夜可见汗出，夜寐差，纳可，无烧心反酸，大便可，不能纳凉，感冒后遗留咳嗽，寐可。脉沉细关小滑尺不及，舌暗红苔薄白中黄染。查体：血压80~90/50~60mmHg

,心搏70次/分。现服药：无。

既往史：患慢性胃炎，十二指肠球部溃疡，冠心病。5个月前省二院住院出院后曾口服曲美他嗪20mg，3/日；匹伐他汀2mg，1/日；黛力新1片，1/日；枸橼酸铋钾颗粒20mg，2/日；阿莫西林1g，2/日等药物达半个月，病情平稳，之后停药。否认食物药物过敏史。

   西医诊断:1、冠心病

            2、慢性胃炎

            3、十二指肠球部溃疡

   中医诊断：心悸

   辨    证：心脾两虚证

   治    则：健脾益气宁心定悸

   方    药：四君子汤加味

            五爪龙30g      党  参15g     茯  苓10g     白  术10g

            炙甘草6g       黄  连6g      百  合30g     合欢皮15g

            防己10g        前  胡10g     炒杏仁10g     娑罗子10g

            鸡内金20g      焦三仙30g     石菖蒲15g     芦  根20g

            泽  泻15g      白  及10g

 6付，水煎服，日一剂。

2017年2月15日二诊：服药6剂后患者诉心动悸伴耳中跳动及咳嗽去，黄痰少，睡眠明显改善，仍全身沉重乏力及耳鸣，仍昼夜汗出且加重，诉药后胃胀且烧灼感，但在吃饭中间服药时胃胀轻些，无腿肿，大便日一行。舌淡红胖大苔薄白腻，脉沉细。在家自测血压105/65mmHg。咳嗽去，故上方去前胡、杏仁；药后胃胀且烧灼感，故去防己加海螵蛸制酸止痛，加清半夏消痞胀；加桑叶清肺热、止汗。7剂，开水冲服，日1剂。

2017年2月22日三诊：诉服上方7付药后汗出减少，微咳，黄痰去，烧灼感去，耳鸣在，睡不着后头顶不适，喜抓捏，乏力，口干在，喜饮，大便日一行，脉沉细小滑尺不足，舌淡红偏暗。上方党参、石菖蒲、合欢皮各加至20g以曾益气安神之功。7剂，开水冲服，日1剂。巩固疗效。

    此后患者又复诊于刘真老师处，诉心慌偶发且皆因着急后诱发。

    按语：本案以“心慌”为主症，中医诊断为“心悸”。患者为一老年女性，58岁，平素心慌发作时伴有乏力，说明素体心气虚，但尚能耐受，此次心慌在感冒后复发并程度加重，结合四诊分析其病因当属外邪初犯肺卫，继而内舍于心，终致心悸复发。其病机特点为：外邪一方面内舍于心，心气虚，故见心动悸、乏力、昼夜汗出；一方面入里化热，故遗留咳嗽，咳黄痰；另外就诊时虽无恶寒发热，但在表之邪仍未尽去，仍留有一两分。其病机特点概而言之即：正已伤而邪未尽。

治疗当益气为主，兼顾表邪。难点是如何做到祛邪而不伤正、扶正而不碍邪。刘老师在治疗上强调“持中央,运四旁”的基本思想，尤其是在治疗虚证或者是虚实夹杂证时更是如此。本例治疗上亦是从调脾胃入手，方选四君子汤为底方加五爪龙重用补气固本，以助心气复，正复又能鼓邪外出，同时随症加减选用鸡内金、白及、娑罗子等顾护胃气；妙用前胡，性辛、苦、微寒，辛则宣发肺气以散表邪，苦寒则配伍杏仁、芦根降肺气以清热止痰咳，弃麻桂荆防之类而不用以防伤正；另外患者昼夜汗出，二诊时汗出加重，老师加用桑叶止汗，《神农本草经》言其能“除寒热，出汗”，在此既止汗，又清肺热，兼疏散表邪，一药而三擅其功，老师不用生脉饮、五味子、酸枣仁、牡蛎酸敛之品来益气敛阴止汗意在以防闭门留寇致使疾病难愈，体现了老师选方用药紧贴病机的思路，如此正邪兼顾，扶正不碍邪、祛邪不伤正，以补为主，正复邪去，故而痊愈。