患者：安某，女，43岁，2015年10月21日初诊。
舌脉：脉沉小动，舌质暗，苔白。
主诉：发热1月余，加重伴头晕3天。
现病史：患者缘于1个月前无诱因出现皮肤瘙痒，于当地诊所口服“扑尔敏”后瘙痒未见改善，出现发热，自述体温最高可达39.5℃，于当地诊所肌肉注射药物治疗（具体不详），经治疗病情未见改善，转至县医院输液治疗，病情未见好转。2015年10月06日就诊于“国际和平医院”，考虑诊断“发热原因待查”，收住院后给予抗感染、抗过敏等治疗后病情略改善，但始终发热，波动在37.2℃至38℃之间，期间邀皮肤科会诊考虑诊断为“红皮病”，后患者家属要求自动出院。出院后曾间断口服中药汤剂治疗，仍有发热，体温最低37.7℃，为求进一步治疗，2015年10月8日于我院住院治疗。入院症见：头晕、乏力，不能进食，周身水肿，肢体瘫软，体温39.5℃，并有气短、胸闷，心悸皮肤瘙痒，可见大片风团，局部皮肤脱屑，时有烧心、泛酸，纳寐差，小便量少，大便溏。舌质红，苔白，脉沉滑。心电图：窦性心动过速 ST-T改变，住院期间予甲泼尼龙琥珀酸钠/米乐松、头孢西丁、左氧氟沙星氯化钠抗炎抗感染治疗。刻诊：患者诉发热，体温最高37.7℃，多见于下午3点至5点。BP:125/75mmHg，心率：94次/分，头晕、乏力，时有胸闷、气短、心悸，轻度浮肿，口干，偶有烧心、泛酸，纳寐尚可，小便量少，大便可。胸背部风团，皮肤局部脱屑、色素沉着。现服药：甲泼尼龙片4mg× 2.5片 日一次；阿替洛尔 半片 日二次；氯雷他定1粒 日一次；西替利嗪1片 日一次；叶酸片1片 日三次；腺苷钴胺2片 日三次；琥珀酸亚铁1片 日三次；奥美拉唑1片 日二次；碳酸钙2片 日三次；
既往史：3年前因“子宫肌腺病”于“国际和平医院”行手术治疗。
西医诊断：发热原因待查？
中医诊断：内伤发热
辨 证：火热内郁型
治 则：火郁发之
方 药：升降散合白虎汤合小柴胡汤加减化裁
蝉蜕 10克 炒僵蚕 10克 炒蒺藜 15克 大黄 3克
片姜黄 15克 石膏 30克 知母 10克 炙甘草 6克
盐车前子30克 玉米须 30克 芦根 30克 白茅根 10克
浮萍 6克 桑叶 30克 柴胡 10克 黄芩 6克
清半夏 3克 党参 6克
3付，水煎服，日一剂，分两次温服。
2015年10月29二诊：患者一直在病房予抗炎，抗感染治疗；患者10.21号方服9付，药后患者体温最高37.3℃，BP:130/85mmHg，心率62次／分，乏力改善，时有皮肤瘙痒，活动后出现头晕，气短，口干减轻，烧心、泛酸未作，双下肢水肿消失，纳寐可，二便调。胸背部风团基本消退，皮肤局部脱屑、色素沉着，舌质暗，苔白，脉沉小动。上方去炙甘草、白茅根、浮萍 加焦三仙30g 茜草15g 紫草15g 连翘15g 地骨皮15g 4付
2015年11月06日三诊：患者经抗炎抗过敏药治疗后，病情得到基本控制，10月29日方加减化裁继服4付，患者今日出院，口服药甲泼尼龙片于11.11号改为2片，日一次，余口服药不变。出院诊断：1、过敏性皮炎2、心律失常 窦性心动过速 心功能不全3、电解质紊乱 低钠血症 4、贫血 5、荨麻疹。现主症：患者下午发热37.2℃，上午发热37.1℃，心慌，无口干，体力可，能入睡，易醒，大便日1-2天一行，成形，胸前红疹，周身瘙痒，夜间加重，末次月经，10.29号，量多，带经5天，少许血块，提前3-4天，舌淡红苔薄白，脉沉小动。上方去连翘、芦根，加墨旱莲20g、酒女贞子10g具体方药如下：
蝉蜕 10克 炒僵蚕 10克 炒蒺藜 15克 大黄 3克
片姜黄 15克 知母 15克 甘草6克 盐车前子 30克
芦根 15克 焦三仙 30克 黄芩 6克 清半夏 3克
党参 6克 茜草 15克 紫草 15克 连翘 15克
地骨皮 15克 青蒿 20克 生地黄 12克 白芍 10克
墨旱莲 20克 酒女贞子 10克 7付
2015年11月13日四诊：患者下午发热36.6-36.7℃，周身瘙痒偶作，胸前红疹去，能入睡，易醒，复睡难两天，夜间燥热汗出，心慌偶作，脉沉细，舌淡红，苔薄白。上方加生地10g，减量大黄2g 地骨皮10g 女贞子15g 墨旱莲15g 7付
2015年11月26日诊：患者体温36.3，发热未作，心慌未作，身痒去，红疹去，手胀腿胀未作，入睡可，偶有凌晨3-4点醒，可复睡，月经11.24至，量较前明显增多，血块多，脉沉细，舌淡红，苔薄白 。上方去大黄、茜草、紫草、女贞子，减量僵蚕6g 炒蒺藜10g 片姜黄10g 地骨皮10g 加量党参20g 白芍15g 加芦根15g 阿胶6g（烊化）仙鹤草40g（另包）（用药说明：阿胶前2天不用，后5天用，仙鹤草前2天用20g 如果后2天量依旧多则用40g 若量不多则用20g维持） 7付
按语：发热可分为外感发热与内伤发热，外感发热多因感受外邪而发病，多属于实证，起病急，病程短，并在发病初期多伴发热，有恶寒得衣被而不解，伴头身疼痛，鼻塞流涕，咳嗽脉浮等症状。内伤发热多由内因引起，由于气血阴阳亏虚，或者气郁、火郁、血瘀、湿阻等而发病，起病缓，病程长，或者有反复发作的病史。发热程度多低烧，高热者少，热多时发作，不伴恶寒，伴头晕，神倦，自汗，盗汗，脉弱等症。此案患者体温多波动在37.2℃至38℃之间，并且发热易反复，每至下午发热甚，发热时不伴恶寒，伴头晕、乏力，脉沉滑，故不诊断为外伤发热。
本案患者，发热一月余，经多方治疗，病情未得到控制，并且体温多波动在37.2℃至38℃之间，刘老师结合患者的症及舌脉等特点，认为本患者是属于特别典型的火郁发之之脉，有涌动感。发热多见于下午3点至5点，又有小柴胡汤寒热往来之症。热入气分，则会出现高热、大渴之症，为白虎汤之症。热则耗伤气血，故心率较快，头晕、乏力、气短、胸闷、小便黄、舌质红，脉沉小动，皆为热盛动血耗血之症。故刘老师运用升降散合白虎汤合小柴胡汤加减化裁治疗此病。
升降散首见于龚廷贤《万并回春·瘟疫门》有“内府仙方”：僵蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。治肿项大头病、蛤蟆病。大人服一丸，小儿减半，蜜水调服，立愈。”杨栗山《伤寒瘟疫条辨》将此方改名为升降散，并将其列为治温病15方之总方，“是方也，升清降浊，散风清热，治温病表里三焦大热，其证不可名状者。” 其云：“僵蚕以清化而升阳，蝉衣以清虚火，君明臣良，治化出焉；姜黄辟邪而清疫；大黄定乱以致治，佐使同心，功绩建焉。” “僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通合，而杂气之流毒顿消矣。”
刘老师应用此方，蝉蜕辛咸性平，善升清散火，清热解郁；蝉蜕甘咸性寒，善升浮宣透，宣毒透达；二药并用，共凑透达郁热之效。片姜黄气辛味苦寒，善行气活血畅气机解郁热；大黄苦寒，善清热泻火，使里热趋下而解。全方僵蚕、蝉蜕透热，片姜黄行气血，畅气机，以利热邪外达，大黄降泄，使热下趋。共凑解郁热之效。患者郁热较甚，体温较高，故应用白虎汤之石膏、知母、炙甘草除气分热盛症。
《伤寒论》第96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿，不欲饮食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”第104条“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证；下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也；潮热者，实也；先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”本案患者，日晡潮热，柴胡症，但见一证便是，不必悉俱。故用柴胡、黄芩、半夏、党参之属清除少阳郁热。
热郁于里，给邪以出路，故用车前子、玉米须利小便，使邪有出路。用芦根、白茅根之属滋阴凉血清热，炒蒺藜、桑叶平肝祛风，浮萍祛风止痒。全方共凑解郁热，清三焦、气分、少阳之热毒，使邪有出路，热毒得去，发热得退，红皮病得以控制。
继服此方17付，患者体温逐渐降低，皮肤病也得到控制，在上方的基础上，根据患者的的病情加减清虚热、凉血、养阴之品。患者情况得到基本的控制。患者月经量较大，贫血，刘老师用二至丸女贞子、墨旱连补肝肾，滋阴止血。后期经加减化裁治疗患者发热未作，升降散的量也逐渐减量。有是证用是方。灵活加减，患者坚持服药2月。甲泼尼龙、西替利嗪、氯雷他定等药完全停药。后打电话随访，患者发热未作，红皮病未复发，贫血得到改善。