患者：何某，女，45岁。2015年6月10日初诊。

舌脉：脉沉细，舌淡红，苔薄白

主诉：心慌出汗2月，加重1周。

现病史：患者诉于2个月前无明显诱因出现心慌汗出，乏力，倦怠，劳累时偶有后肩甲区疼痛，休息后缓解，未系统治疗。此后上述症状时有发作，多因劳累后诱发。刻诊：心慌汗出，胸闷长出气，劳累后加重，腹凉、痛，白带色暗，持续1-2天，末次月经5月25日，平素月经提前7-10天，心烦，夜寐欠安，纳差，小便可，大便日一行，便质溏稀，整体怕冷。脉沉细，舌淡红，苔薄白。查体：BP：130∕90mmHg,P：50⁺次∕分。

既往史：患者自年幼时窦性心律不齐，无症状。否认药物食物过敏史。

药物食物过敏史：否认

西医诊断：1.心率失常 窦性心律不齐 心动过缓 2.月经紊乱

中医诊断：1.心悸 2.月经先期

辨证：心脾两虚，阳虚寒凝证

治则：补益心脾，温阳散寒

方药：四君子汤合小定志丸加减

党参20g     茯苓10g    炒白术10g  甘草10g

焦山楂10g   焦神曲10g  焦麦芽10g  山药20g

     炒鸡内金10g 郁金10g    石菖蒲10g  预知子6g

     仙鹤草30g   五爪龙30g  百合30g    黄连6g

     鸡血藤10g   牛膝10g    首乌藤15g  乌药3g

     醋香附3g    羌活3g

水煎服，日一剂，共7付。

2015年6月26日二诊：患者诉服药期间心慌汗出发作次数减少，药后月经鲜红，服药后脐下腹痛，站立时疼痛，坐下后缓解，白带略转浅，大便日一行，早餐后即大便，仍溏稀，夜寐欠安，排气较前增多，脉沉细略小滑，苔薄白，齿痕。上方加减：党参加至30g、乌药加至5g增加补气、温通中焦之功，加白芍20g、陈皮6g 、防风6g与方中炒白术共组痛泻药方，发挥补脾柔肝、祛湿止泻之功，去预知子、仙鹤草防止月经过后疏泄太过而伤正，去羌活防止温燥太过。7付，继服。

2015年7月1日三诊：患者诉左侧卧位睡觉时胸闷，心慌未作，白带近两日无，脐下腹痛，站立时疼痛去，有牵拉感，无下坠，大便日两次，脉沉细缓尺弱，舌淡红苔薄白，齿痕。上方加减：鸡血藤加至30g、加益母草15g以加大活血疏通经络之功，乌药减至3g，患者餐后大便症状明显减轻遂白芍减至10g、去防风，患者二诊后心慌未作遂去百合、黄连。7付，继服。

2015年7月10日四诊：末次月经7月2日，行经6天，月经前两日腹痛，两天后缓解，月经结束第三天，白带发黄，不痒，胃喜温恶凉，大便日一行，溏稀较前减轻。脉沉细弱，舌淡红苔薄白，齿痕。上方加减：茯苓加至15g以健脾祛湿，去五爪龙加黄芪30g加大补益之功，鸡血藤减至15g、去益母草、郁金防止过于寒凉损伤脾之阳气，加高良姜6g以散寒止痛，加荆芥穗10g、防风6g、黄柏10g。清解下焦虚火。

    后患者继续服用中药并随证加减，1月后患者症状基本缓解。

按语：在《内经》中已经初步认识到关于心悸的病因病机，多与宗气外泄、心脉不通、突受惊恐、感受外邪可致心中悸动。“心悸”病名首见于汉代张仲景《伤寒杂病论》，称之为“心中悸”、“心动悸”等，认为与虚劳、惊扰、水饮等有关，治以甘草汤为常用方剂。晋唐时期医家认为心悸由素体虚，心气不足致外邪侵袭，认识到心悸属本虚标实之病，以本虚为主。金元时期心悸理论有了较全面的发展，认为五脏虚实可致心悸。明清时期医家进一步完善心脏及其他脏腑虚实的关系。

心为“君主之官”、“五脏六腑之大主”，心系病症常可引起其他脏腑功能失调，同时，其他脏腑的病变也可影响到心的功能。刘真教授师从于国医大师路志正前辈，继承了路老的学术思想，临证重视顾护脾胃，调畅气机。认为脾胃为后天之本，气血生化之源，只要中央脾土功能正常,其他四脏就会得到脾胃运化的水谷精微的滋养。本篇医案患者出现心慌汗出，胸闷长出气，劳累后加重，患者病久体虚，损极心阳，心失濡养，故见心悸不安、夜寐欠安，胸中阳气不足动则耗气，出现胸闷气短，气不足不能固摄津液，迫津液外出，故见心慌时伴汗出。同时患者腹凉、痛，为脾胃中阳虚寒，失于温养，脾阳不振，运化无权，故纳差，便质溏稀，心脾两虚，气不摄血，不能充养子宫，故见经血提前。寒凝日久化瘀，患者时有出现心悸伴后肩甲部疼痛。整体怕冷，脉沉细，舌淡红，苔薄白皆为虚寒之象。综上本案证属心脾两虚，阳虚寒凝，治以补益心脾，温阳散寒。方选四君子汤合小定志丸加减。

   四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，“荣卫气虚，脏腑怯弱。心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜服之。”后世医家应用广泛，将此作为补气的基础方，心脾同补，方中党参为君，甘温益气，健脾养胃；臣以苦温之白术，健脾燥湿，加强益气助运之力；佐以甘淡茯苓，健脾渗湿，茯苓白术相配，健脾祛湿之功益著；使以炙甘草，益气和中，调和诸药；石菖蒲、茯苓、党参取其小定志丸加减，小定志丸出自《三因极一病证方论》，主治心气不定，五脏不足，其加减具有镇惊安神，益气宁心作用；仙鹤草、百合、黄连为老师治疗心悸常用药对，百合、黄连归心经，清心安神，现代药理研究三药均有抗心率失常作用；鸡血藤、牛膝活血祛瘀通经；焦山楂、焦神曲、焦麦芽合称焦三仙，加鸡内金四药具有消食导滞，健运脾胃之功；山药补脾养胃，治疗脾虚泄泻常用药；乌药行气止痛，温通之功上达脾肺，下达肾命门；醋香附疏肝理气兼能调经止痛，为妇科调经之要药；首乌藤养血安神，治夜少安寐；郁金、预知子二者清心解郁开窍，又能疏肝行气解郁；羌活辛温助诸药发挥药性。