患者：李某，男，61岁，2016年12月23日初诊。

舌脉：脉沉弦紧，舌淡红，苔薄白。

主诉：尿频、尿急2年。

现病史：患者28年前，无明显诱因出现多渴、多尿、多饮，就诊于当地诊所，查血糖偏高，具体不详，被诊断为2型糖尿病。平素打胰岛素针，空腹血糖控制在7.0 mmol/L左右，餐后血糖控制在9-10 mmol/L。2年前无明显诱因出现尿急、尿频，伴夜尿3-4次，体力可，无泡沫尿。近半年来，患者游泳后出现腿沉，腿肿，休息后可缓解。平素易牙痛。曾有过蛋白尿。现为求进一步诊疗，遂来刘真工作室就诊。刻诊：尿频、尿急，夜尿3-4次，无泡沫尿，无烧心吐酸，无腿肿，餐前易饥饿，今晨空腹血糖：7.3mmol/L，餐后血糖12.0mmol/L，牙轻微疼，对凉热敏感，大便可。现服药：阿司匹林，他汀，虫草补肾半年余。

既往史：头颅MRI：轻微脑梗。否认高血压、冠心病。

西医诊断：2型糖尿病合并肾脏病变

中医诊断：消渴病-下消

辨    证：肝肾不足型

治    则：补益肝肾

方    药：芍药甘草汤合六味地黄汤加减

柴胡10g    白芍15g    甘草6g     陈皮6g

熟地10g    山药20g    酒萸肉10g  菟丝子6g

牡丹皮15g  泽泻10g    茯苓10g    牛膝10g

益智仁6g   知母10g    五味子10g  党参10g

白术10g    玉米须30g  桑椹15g

 7付，水煎服，日一剂，分两次温服。

2017年1月5日二诊：服上药7付后，患者诉夜尿减少，2-3次（凌晨1点至4点尿多），尿急迫感减，体力可，无腿肿，血糖较前降低，早餐前6.3，午餐前6.9，无餐前空饿，夜间无出汗、抽筋。脉沉弦紧，舌淡红，苔薄白黄腻。辨证仍未变，继续上法调理。加减：加五爪龙30g ，加量：白芍20g  7付

2017年1月12日三诊：夜尿次数减少，急迫减少，起夜2次，血糖空腹7.2，体力可，纳可，餐前饥饿感去，药后大便粘滞，日一行。脉沉弦紧尺按之减，舌淡红，苔薄白。上方加量  益智仁10g  知母12g 。三诊后症状明显缓解，继续此方加减治疗，两个月后，患者夜尿1-2次 ，空腹血糖控制在6.0mmol/L，建议患者用膏方继续调理身体。

按语：《证治准绳·消瘅》“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经胃消中），渴而便数膏为下消（经谓肾消）”。消渴病病因复杂，多因禀赋不足，饮食失节，情志失调，劳欲过度等原因发病，主要病变部位在肺、胃、肾，病机主要在于阴虚为本，燥热为标。

本案患者，尿频、夜尿频多，属下消病，《医学心悟·三消》“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，兼补其肺，地黄汤、生脉饮并主之”，故以六味地黄汤加减治疗。

肾为先天之本，主藏精寓元阴元阳，肾失濡养，则开阖固摄失权，水谷精微直趋下泄，故出现尿频、夜尿增多，蛋白尿。肾阴亏损，截耗阴液，津液亏损，故而出现餐前饥饿感。肾主骨生髓，齿为骨之余，故患者会出现牙痛。肾藏精，肝藏血，精血可以相互化生，肝肾阴血不足又可相互影响，肝主筋脉，肾阴不足可导致肝阴不足，肝主筋功能失调，故在游泳后会出现腿沉、腿肿。

《素问·四气调神大论》“圣人不治己病治未病，不治己乱治未乱”。《金匮要略》“夫治未病，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”在本案的治疗中刘真老师在滋阴补肾的同时，同时注重柔肝筋养肝血，使肝肾精血相互化生，起到治未病的效果。健脾生化水谷精微，使气血生化有源。先天精血足，后天气血和，则患者症状自会改善。

初诊：方中柴胡、白芍、甘草疏肝养血，酸甘化阴，血得补，筋得柔。熟地滋肾水，填精益髓，泽泻泄肾浊并减熟地之滋腻，酒萸肉温涩肝，丹皮泄肝热，山药补脾阴，茯苓渗脾湿。菟丝子补肾阳，予以阳中求阴，牛膝补肝肾，益智仁补肾涩精，桑葚补肾滋阴，并与党参、白术健脾生血，陈皮使全方补而不滞，玉米须引热下行。诸药共凑补益肝肾之功，故能凑效。

二诊，诸证减轻，患者病程日久，故用南方黄芪之五爪龙补气，刘老师言，五爪龙补气而不生火，补气的过程中可增强固摄小便之功。白芍加量加强滋阴柔肝之效。

三诊，患者诸证好转，刘老师在临证时，对每一个病人的用药用量都比较谨慎，在临证时发现很多病人虚不受补，故在应用补药及寒凉药时都特别小心谨慎，此案患者在补的过程中未出现上火现象，故在可加大滋阴补肾固涩肾精之药益智仁、知母的用量。

患者病程较长，故在治疗的后期，用膏方加减，以巩固疗效。