患者姓名：赵习萍          性别：女                出生日期：1975-8-6

就诊日期：2015-4-1          复诊            发病节气：立秋

主诉：左乳癌术后2年2月余,腰痛1年2月余，加重1周。

现病史：患者缘于3年前情绪急剧波动后出现左乳外上象限肿物，未诊治，肿物逐渐增大，伴有乳头分泌物。患者就诊于冀中能源峰峰集团有限公司总医院。行超声检查示左乳腺外上象限肿物伴有淋巴结肿大。行肿物针吸细胞学检查示：检到恶性细胞。针对病情于2013年1月15日在局麻下行左侧乳腺肿物切除术，约2.3×2×2厘米肿物，冰冻病理提示：恶性肿瘤。在全麻下行左乳癌改良根治术，术中见左侧腋窝多枚肿大淋巴结。术后病理回报：（左）乳腺浸润性小管癌，脉管侵犯（+），乳头（-），术痕下未见残癌灶，腋窝淋巴结可见癌转移10/15。免疫组化：ER(-),PR(-),E-Cadhenin(+),Ki67（-），P53(-),C-erbB-2(-)。术后行PE方案（紫杉醇240毫克、表阿霉素80毫克）静脉化疗8疗程，病情稳定。并于化疗结束后行术处及左腋下、左颈部放疗(具体放射源及放射剂量不详）。1年2个月前患者出现腰部疼痛，以骨质增生对症用药治疗，疼痛缓解不明显，9个月前患者出现小便排尿不利。患者腰痛明显，以弯腰、平卧时加重，患者于2014年8月8日复诊于峰峰集团有限公司总医院，超声检查示：1、肝囊肿。2、肝内多发占位。进一步行CT检查示：1、左侧乳腺切除术后改变。2、双肺CT平扫未见异常。3、部分胸、腰椎转移。4、肝脏多发转移。患者为求中医综合治疗入住我院。针对病情给予扶正抗癌、护肝治疗基础上，并行中药扶正抗癌治疗。患者心电图示心肌缺血明显，给予扩冠、营养心肌等综合治疗，并针对骨转移给予唑来膦酸静点，患者腰部疼痛逐渐改善，病情相对改善出院。患者出院后于当地医院行吉西他滨+顺铂方案静脉化疗四疗程。2014年10月20日因难以耐受静脉化疗，再次入住我院。入院后完善检查，给予营养心肌、保肝、改善外周血象等对症治疗，并应用中药益气养阴、解毒散结口服，于2014年11月3日行介入治疗，方案为吉西他滨1.2克+顺铂60毫克。经治疗后病情好转出院。患者因化疗后厌食、间断呕吐、乏力、双下肢烦躁不适，体质下降明显，于2015年1月18日再次入住我院。给予抑酸、护肝、改善免疫功能、扶正抗癌综合治疗，并给予改善血象、保护骨骼药物应用，以及中药口服养心益气化痰解毒止痛，病情稳定出院。患者出院后口服我院中药治疗，1周前患者腰痛明显明显，患者为求中医综合治疗再次就诊我院。

    自发病以来，患者未诉发热、头痛等不适，进食差，二便正常，夜间睡眠一般，体重稳定。

既往史：:7个月前诊断冠心病，否认“高血压、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，30年前行左臂骨折手术治疗，否认输血史，预防接种史不详。

过敏史：否认食物、药物及其他过敏史。

体格检查：

发育正常，营养中等，慢性病容，神清语利，表情自然，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻外观检查无异常。胸廓无畸形，两侧对称，左乳缺如，左侧胸壁横行手术瘢痕长约30厘米，愈合可。左下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐。腹部略凹陷，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音正常存在。脊柱自第2腰椎下有脊柱向左侧侧弯，各椎体无明显压痛。四肢无畸形，活动自如。双下肢无水肿。

辅助检查：

1、2013年1月18日冀中能源峰峰集团总医院术后病理报告：：（左）乳腺浸润性小管癌，脉管侵犯（+），乳头（-），术痕下未见残癌灶，腋窝淋巴结可见癌转移10/15。免疫组化：ER(-),PR(-),E-Cadhenin(+),Ki67（-），P53(-),C-erbB-2(-)。

2、2014年8月14日冀中能源峰峰集团总医院CT报告：1、左侧乳腺切除术后改变。2、双肺CT平扫未见异常。3、部分胸、腰椎转移。4、肝脏多发转移。

中医诊断：乳岩  气阴两亏痰毒内结

证候诊断：中年女性，平素性急易怒，肝气郁结，接触有毒害之物，邪气内结，结于肝脉，流注于乳房，久而成乳岩，患者术后多次应用毒热之品，正气内伤。气阴两亏，邪毒内侵于肝。肾气内亏邪毒入骨而见骨痛。脾胃受损而见厌食、乏力，故诊断为乳岩，症属气阴两亏痰毒内结。

西医诊断：1、左乳腺癌术后复发肝转移  骨转移2、左乳腺纤维腺瘤术后3、冠心病

治    法：据舌淡苔薄腻，脉弱，气阴两亏痰毒内结，益气养阴解毒散结立法：

处    方：

    熟地70克    山药50克     茯苓20克     山萸肉10克

    丹皮10克    泽泻8克      黄精50克     玉竹20克

    余甘子50克  灵芝60克     核桃枝60克   珍珠菜40克

    香茶菜40克  炒卜子40克   乌梅30克     蛇六谷30克（先煎90分）

    三剂内服一剂分四次口服

复诊：患者腰痛缓解，体力增加。据舌淡苔薄腻，脉弱，气阴两亏痰毒内结，壮骨养阴解毒散结立法：

    熟地70克    山药50克      茯苓20克      山萸肉10克

    丹皮10克    泽泻8克       黄精50克      玉竹10克

    余甘子15克  核桃枝60克    灵芝30克      珍珠菜30克

    香茶菜40克  炒卜子40克    乌梅10克      田基黄30克

    重楼12克    川贝12克      猪苓25克      虎杖30克

    蝉蜕20克    乌梢蛇30克    三叶青20克    白芍15克

    大贝15克

    内服日一剂   

心得体会:

患者为三阴乳腺癌患者，治疗难度大，且伴有骨转移、肝转移，晚期肿瘤患者，病情进展迅速。针对本病治疗张士舜教授经验为重用补肾药物，并在此基础上应用抗癌药物，蛇六谷、重楼等组合药物。同时可辩证加用雷公藤，但雷公藤有肝毒性，在临床中先煎30分钟至1小时，并适量加用护肝药物。                                

                                                                                  签 名：李辉

                                                                                  2015年 10 月 5日