患者胡某某,男,16岁,初诊2009年9月14日,18:00
【主症】:发烧,咽部不适、疼痛,头痛,咽痛。患者于4天前开始发烧,体温37℃-37.6℃ ;咽部疼痛,头痛,咽痛。于第二天到社区就诊,开始服用连花清瘟胶囊、阿奇霉素,体温降至36.5℃。第三天,自觉病情加重,头痛,打喷嚏,流鼻涕增多。第四天,体温为37℃,偶尔咳嗽,眼睛红痛,病情未见减轻。
【流行病学史】:该生为疫区学生,与甲型H1N1患者有密切接触史。
【初诊】:9月14日,体温37℃,咽痛有异物感、偶尔咳嗽,眼睛红痛,头痛。因系电话咨询,未查舌苔、脉象。
【辩证】:属中医温疫。
【治法】:清热解毒 宣肺透邪
【处方】:清热1号6袋,2次/日,1袋/次;肺系1号3袋,1次/日,1袋/次,分三日服用。
【二诊】:9月15日,病情好转,服药12小时后体温降至36.8℃,咽部异物感、疼痛减轻,眼睛疼痛症状也减轻。
【三诊】:9月16日,病情继续好转,体温36.5℃,乏力、已无头痛症状,至16:00咳嗽、咽喉疼痛明显减轻。
【四诊】:9月17日,乏力症状减轻,眼睛疼痛消失,咳嗽、咽喉疼痛症状渐除。
【五诊】:9月18日,体温维持在36.4℃,诸症全无,停药观察。
【按】:患者为温疫初期,外感风热病邪,内热熏蒸于肺,咳嗽咽疼为甚,并见喷嚏流涕等表症,用阿奇霉素、莲花清瘟胶囊3天病情未见好转,遂用清热透邪法,4天治疗诸症痊愈。