患者刘某某,男性,40岁,某公司总经理,2009年7月就诊
【主症】:患者曾有慢性萎缩性胃炎病史2年。主因晚间曾与朋友在外就餐,半夜胃开始疼痛,疼痛逐渐加重。来时患者临床表现为胃部疼痛难忍,伴随着上腹部的胀满,嘈杂,纳呆。郭纪生主任根据患者的临床表现和患者的病史,还有曾在外饮酒就餐,
【诊断】:慢性萎缩性胃炎急性发作期
【治疗原则】:健脾和胃,理气止疼
【处方】:平胃散加减(免煎中药)苍术 厚朴,陈皮,半夏,砂仁,姜竹茹,川楝子,元胡,牡蛎,龙骨,海螵蛸,段瓦楞子,香橼,神曲,麦芽,莱菔子
甘草各1包
【服法】:30付,每日1剂,分2次饭后温服
【复诊1】:
【复诊2】:7月15日患者三诊,临床表现为没有胃痛,但还是不思饮食,纳呆,上腹部胀满,原方加内金,大腹皮各1包。
【复诊3】:7月24日患者四诊,胃痛,纳呆,不思饮食,上腹部胀满这些症状已经消失,为了巩固疗继续服用前方。