冠心病慢性心功能不全水肿脾虚湿盛证，治以益气健脾，利湿消肿法

陈某，男，85岁，主因双下肢及足部水肿半年余。

初诊（2009年7月29日）：患者半年前原因不明出现双下肢及足部水肿，水肿以双侧小腿为甚，以左足为重，自觉上腹部不适，咳嗽吐痰平卧时加重，痰吐出后方能入眠，胃纳可，大便可，小便黄赤。曾在多家医院诊治，服用多种中西药物，效果并不明显，遂转求中医治疗。刻诊双小腿及足部水肿以左足为重，上腹部饱胀，咳嗽吐痰平卧时加重，胃纳可，大便可，小便黄赤，舌淡红，苔白滑。体检：双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿性罗音，二尖瓣区可闻及吹风样杂音，心率89 次/分，律齐。 肝脾未触及，肾区无扣击痛。双小腿及足部指凹性水肿，无浅静脉曲张，皮色正常。理化检查：心电图:窦性心律，房性早搏，89 次/分，不正常心电图；心脏彩超：左房扩大，二尖瓣关闭不全，左室舒张功能减低。肝功能、肾功能均正常。辨证分析：患者年逾八旬，正气亏虚，脾位居中焦，主升清，有运化水湿的功能。脾虚则水液不得温化输布，聚于下肢而为水肿；不能运化水谷故上腹部食后饱胀；脾不运化水湿积聚而为痰，痰随气升降，使肺气不利而咳嗽吐痰。舌质淡红，苔白滑、脉弦细均为脾虚湿盛之征。西医诊断：冠心病慢性心功能不全；中医诊断：水肿 脾虚湿盛证。治宜：益气健脾，利湿消肿法，方选：补中益气汤、五苓散加减。 处方：黄芪30g，白术10g，陈皮10g，升麻10g，柴胡10g，生晒参6g，甘草6g，当归10g，泽泻20g，云苓12g，猪苓10g，桂枝6g，车前子15g，郁李仁15g，党参15g，枳壳10g，7剂，水煎服，日一剂。

二诊（2009年8月5日）：患者服药后左足肿明显减轻，下肢酸胀感缓解，仍有咳嗽，吐痰后方能入眠，胃纳可，二便正常。自觉全身较前有力。经益气健脾治疗后，脾之运化功能渐复，水湿得利，气机通畅，故足肿消减，酸胀感缓解，身感有力。原方改车前子30g、郁李仁20g，加炒杏仁10g、苏子10g、川贝10g，以宣肺化痰，消储痰之器的痰浊。

三诊（2009年8月12日）：患者服药后左足水肿明显减轻，酸胀感消失，余症同前。方药对证，故脾虚湿阻证进一步缓解。辨证有瘀血阻络，血不利则为水，故加没药10g、桃仁10g、红花10g、川芎10g活血通络。

四诊（2009年8月19日）：患者服药后自觉双下肢及足水肿消失，酸胀感消失，饮食二便基本正常，全身较前有力。辨证准确，方药对证，故脾气得健，湿浊得化，血脉得通，诸症消失。治以益气健脾，利湿消肿，活血化瘀，处方：黄芪30g，白术10g，陈皮10g，升麻10g，柴胡10g，生晒参6g，甘草6g，当归10g，泽泻20g，云苓12g，猪苓10g，桂枝6g，车前子30g，郁李仁20g，党参15g，枳壳10g，炒杏仁10g，苏子10g，川贝10g，没药10g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，7剂，水煎服，日一剂。

按：1.水肿一病，是全身气化功能障碍的一种表现，其发病与肺、脾、肾、三焦各脏腑密切相关。依据症状表现不同临床而分为阳水、阴水二类。《景岳全书·水肿论治》：“肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经，则逆而上泛，故传入脾而肤肉浮肿，传入肺，则气息喘急。”本案水肿辨证属脾虚湿盛之水肿，证属阴水范畴，病本为虚，病标为湿盛瘀阻，本虚标实证。

    2.本例患者以水肿为主症，伴有上腹部饱胀、咳嗽吐痰等症，说明病涉脾肺两脏。邢月朋老师先从调补中焦入手予补中益气汤固本以制水，复其运化之功，杜其生痰之源，一方而多能；以五苓散振奋脾阳，通利水湿，治标以消肿。如此则标本兼顾，收功甚捷。