风寒外袭、痰饮内停兼郁热咳嗽治以发散风寒、温化痰饮兼清内热法

张某，男，44岁，主因咳嗽2月余。

初诊（2009年6月4日）：患者2个月前感冒后出现咳嗽，经服用感叹号、川贝止咳露、抗生素、润喉片等，咳嗽不但未愈反有加重趋势，曾查血常规、胸片均未见异常，遂转求中医治疗。刻诊：咽痒则咳嗽阵阵，遇风加重、咳痰清稀味咸，痰出则咳止，咳则汗出，后背寒凉如被覆冰砣，食欲正常，口渴欲饮，睡眠可，二便正常，舌质暗红，苔薄白腻，脉滑。诊断为咳嗽，证属风寒外袭、痰饮内停兼有郁热。治以发散风寒、温化痰饮、兼清内热。方用小青龙加石膏汤。处方：桂枝6g，麻黄5g，半夏10g，干姜4g，细辛3g，五味子6g，白芍10g，甘草6g，生石膏15g，7剂，水煎服，每日1剂。

二诊（2009年6月12日）：患者服药4剂后症状已明显减轻，又续服4剂后再诊。证见遇风咽痒咳嗽大减，痰量减少但仍清稀色白味咸，后背寒冷如前，咳嗽或稍动汗出，口渴欲饮证已失，进食可，大便偏稀日2次，舌质暗红，苔薄白，脉滑。此乃郁热已除，外寒内饮仍存，前方减石膏合苓桂术甘汤加减。处方：桂枝10g，麻黄6g，半夏10g，干姜6g，细辛3g，五味子10g，白芍12g，云苓30g，白术12g，乌梅10g，炒杏仁10g，肉桂10g，甘草6g，5剂，水煎服，每日1剂。

三诊（2009年6月17日）：服药5剂后复诊，患者自诉咳嗽、咽痒、咳痰、汗出等症基本消失，后背微有凉感，纳可，二便正常，舌质暗红，苔薄白，脉滑。上方麻黄改为炙麻黄再服5剂诸症痊愈。

按：患者咳嗽日久，现遇风咽痒咳嗽，痰液清稀味咸，为外有风寒，内有痰饮；咳则汗出，饮水量多为内有郁热；结合舌苔脉象，辨证为风寒外袭、痰饮内停、兼有郁热。《伤寒论》讲：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”用小青龙汤发散风寒、温化痰饮；石膏清泄内热。药后咳嗽诸症减轻，唯后背寒冷如被覆冰砣，稍动汗出，为痰饮阻滞气机，阳失温化之权，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”。“病痰饮者，当以温药和之”。用苓桂术甘汤温化痰饮，其中肉桂一则助阳、一则温化；乌梅合五味子、白芍敛肺止咳、和营养血，亦防辛散之品耗伤肺气，杏仁合麻黄宣降肺气。本方配伍严谨，散中有收，开中有合，温中有清，泄中有补，使风寒解，水饮去，郁热清，阳气复，肺脏宣降如常，则诸症自平。