慢性支气管炎肾虚水泛，水饮射肺证，治宜温阳散寒，化气行水

姚某，女，45岁，主因咳嗽、痰多味咸3个月。

初诊（2006年5月19日）：患者3个月前无明显原因出现咳嗽，咳痰，痰多色黄，经中西药多方治疗咳嗽稍有减轻，但夜间仍稍明显，稍食咸味则咳嗽加重而痰涎清稀，痰味咸，痰色发黑，如此反复不愈，中西药治疗再无进展，辗转求治于邢月朋老师。刻诊：咳嗽，日轻夜重，痰涎清稀，痰味咸，痰色发黑，乏力，双目胀，眼皮肿，睡觉多，困倦，口淡，不欲饮水，舌淡苔白，脉沉。西医诊断：慢性支气管炎；中医诊断：咳嗽，肾虚水泛，水饮射肺证，治宜温阳散寒，化气行水。给予真武汤、麻黄附子细辛汤、苓桂术甘汤加减为治。

处方：麻黄6g，白术10g，茯苓10g，川附子5g，白芍10g，生姜3片，甘草3g，薏苡仁30g，细辛3g，桂枝10g，5剂，水煎服，每日一剂。

二诊（2006年5月24日）：服药5剂后，患者面部及眼睑浮肿大减，咳嗽痰量明显减少，咸味已瘥，黑痰已失，纳食正常。舌淡，苔薄白，脉弦细。此乃阳虚渐复，水气渐化，痰饮减少之征，仍以前法出入。于原方加干姜6g，半夏9g。5剂，水煎服，每日一剂。

三诊（2006年5月29日）：时患者面目浮肿全部消退，痰液清稀量少，痰色白，咳嗽明显减少，活动时偶有咳嗽，困倦嗜睡，口淡不渴，不欲饮水等症已消失，胃纳可，小便通畅。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。寒饮渐退阳气来复之象，正复邪退，适量减少辛温药以防耗散正气，加用健脾药以杜痰饮之源。处方：党参15g，白术10g，茯苓10g，川附子5g，白芍10g，生姜3片，甘草3g，薏苡仁30g，细辛3g，干姜6g，半夏9g，山药30g，五味子10g。5剂，水煎服，每日一剂。                                            

按：本案为以经方治疗常病的典型案例，其辩证准确为治疗成功的关键。邢月朋老师常谓咳嗽的辨证论治要首辨外感与内伤，次辨病性之属虚属实，再辨病位在何脏何腑，如此方不致以偏概全，贻误病情。本例患者平素体质虚弱，病久伤及于肾，肾阳亏虚，气化失司，水液上泛，上逆于肺则咳嗽，痰涎清稀；肾在五味为咸，在五色为黑，故痰味咸，痰色黑，正应肾之本色；乏力，双目胀，眼皮肿，睡觉多，困倦，口淡，不欲饮水，舌淡苔白，脉沉，均为肾阳不足，水饮上泛，清窍被困所致。因此本例为典型的内伤咳嗽，其病性为阳虚，病位在肾。正如《内经》所云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，但陈修园认为“然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离于肺也”《医学三字经·咳嗽》。临证时宣降肺气为治疗咳嗽不可忽视的重要一环。方选真武汤与麻黄附子细辛汤合方治疗，方中附子温肾壮阳为主以治少阴之里虚；细辛之辛温专走少阴温经散寒；以薏米、茯苓淡渗利湿兼以排痰；白术健脾制水；麻黄辛温以振奋气机宣肺行水，正如焦树德先生在《用药心得十讲》中论述麻黄“主要用于上半身水肿明显的，或头面四肢水肿或急性水肿兼有表证的治疗，麻黄可以温宣肺气、开发腠理、助上焦宣化而达到行水消肿的目的”。桂枝、生姜和胃散水除饮；白芍存阴制阳以为佐；甘草调和诸药。“病痰饮者，当以温药和之”故以苓桂术甘汤以温胃化饮，脾胃运化正常则自无生痰之源。标本兼治，治本为主，方合病机故取佳效。