张某,女,72岁 退休

眩晕阵发性发作10年,加重15天。

初诊:患者于10年前因情绪激动暴怒后出现眩晕,伴有头胀、头痛、失眠等症状,当时查血压185/105mmHg,经休息及口服硝苯地平治疗血压降至正常。后病情时轻时重,情绪波动后症状即加重,经多方中西药治疗,长期服复方降压胶囊间或服用硝苯地平,血压尚平稳,偶有头部不适感。15天前无诱因出现眩晕加重,伴有头胀,头痛,耳鸣,查血压185/105mmHg,为求进一步治疗而就诊。刻下症:头晕、耳鸣,大便干燥,鼻衄出血,急躁易怒,胸闷,舌质红,苔黄垢,脉弦数。肝郁气滞化火,气火上逆,则头晕、耳鸣；腑实热结则大便干燥;上焦郁热日久迫血上行而鼻衄;肝热气实,故急躁易怒;肝郁气滞,气机不畅则胸闷;舌质红,苔黄垢,脉弦数属腑实火盛、肝火上逆之象。西医诊断:高血压病3级。中医诊断:眩晕 肝火上逆,腑实火盛,治以清肝降火,通腑泻热,处方如下:黄芩15g,黄连10g,大黄10g,生地15g,代赭石10g,龙胆草10g,山栀子10g,当归15g,泽泻10g,柴胡10g,甘草6g,钩藤15g。7付 水煎服,日1剂。

二诊（2022-02-17）:患者头晕、头胀明显减轻,大便通畅,胸闷减轻,舌质红,苔黄微腻,脉弦数。肝火得降,肝阳得平,腑实得泻故诸证减轻。而胸闷、舌质红,苔黄微腻说明仍有湿邪阻滞气机。上方加木通10g,车前子15g利湿邪,正所谓“治湿不利其小便,非其治也”的古训,继服治疗。7付 水煎服,日1剂。

三诊（2022-02-24）:患者头晕、头胀、胸闷等症已基本消失,仍稍有耳鸣,舌质淡红,苔薄黄,脉弦细。肝火与胃腑湿热均解,唯耳窍失聪,故以上方5剂继服以巩固之。

按:《内经》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”金·刘完素《素问玄机原病式·五运主病》云“所谓风气甚而头目眩晕者,由风木旺,必是金衰,不能制木,而木复生火,风火皆属阳,多为兼化;阳主乎动,两动相搏,则为之旋转。”眩晕病机比较复杂,但要之不过虚实两端,其辨证多为本虚标实之证。其中尤以肝风、肝火为病最急,风升火动,两阳相搏,上干清空,证见眩晕。患者平素喜食肥甘,致腑实生热,又肝郁气滞化火,气火上逆,则头晕、耳鸣,腑实热结则大便干燥;上焦郁热日久迫血上行而鼻血;肝热气实,故急躁易怒;肝郁气滞,气机不畅则胸闷;舌质红,苔黄垢,脉弦数属腑实火盛,肝火上逆之象。病位在肝、心、肠腑,属实证。

本证为实证,为积热生火,气火上逆之证,由于热则气血苑于上,治以苦寒直折其火,用龙胆泻肝汤清泻肝胆实火,使循经上逆之气火得以平复,再合黄连解毒汤有釜底抽薪之意,腑气已通,火势渐降,则头晕、鼻衄之症减。方中黄连走于上,清心肝之火;生地清热泻火,凉血生津;代贮石平肝清热,镇逆降气;龙胆草、山栀子清肝泻火,山栀子通利三焦,给邪以出路。共奏清肝泻火通腑降逆之功。于老师治疗本证,以辨证论治为首务,选方必应其法,集中药力,苦寒直折其火势。同时极重视给邪找寻出路,因此可达事半功倍之效。