刘某，男性，70岁，退休

阵发性心慌、胸闷半年,加重1周

初诊:患者于半年前,因情绪激动后出现阵发性心中悸动不安、胸闷气短症状,无胸痛放射痛,无汗出周身无力,无头晕头痛恶心呕吐。以上症状与活动无明显关系,发作时含化速效救心丸后约15分钟可缓解,并出现夜寐极差。曾于当地医院诊治,查心电图示:窦性心律,心率80次/分,大致正常心电图。血压:120-138/58-69mmHg。近1周又因事物繁杂,心情不畅后以上症状加重,为求中医治疗遂于今日至我院门诊就诊。刻下症:阵发性心慌、胸闷、善太息、口干、口苦、食欲差进食少、寐差、小便可、大便偏干1-2日一行。舌质红,苔薄微黄,脉数小滑。查血压:130/65mmHg,双肺(一),心率:79次/分,可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心脏彩超未见异常。颈动脉+椎动脉彩超可见斑块形成。心电图示:窦性心律,心率:79次/分,偶发室性期前收缩,V1-4的T波较低平。否认高血压及糖尿病。西医诊断:冠心病 心律失常 室性期前收缩。中医诊断:心悸 不寐 肝郁气滞,郁热扰心证。治宜和解泄热,镇惊安神,拟柴胡加龙骨牡蛎汤化裁,处方:柴胡、夏枯草、玄参各12g,龙骨、牡蛎、磁石各30g,黄芩15g,人参、茯苓、半夏、黄连各10g,桂枝6g,大黄8g。5剂水煎服,日一剂。

二诊（2021年07月17日）：服上药5服后心慌胸闷症状好转,寐差较前亦有所改善,口苦及善太息明显好转,食欲较前好转,但大便仍秘结,小便正常。血压:132/65mmHg,舌质红,苔薄白,脉滑。患者证属肝郁气滞,郁热扰心证,以和解泄热,镇惊安神治疗后主证减轻,效不更方,仅于上方中加入炙甘草以甘温补中益气、缓急养心。处方如下:柴胡、夏枯草、玄参各12g,龙骨、牡蛎、磁石各30g,灸甘草、茯苓、半夏、人参、黄连各10g,黄芩15g,桂枝6g,大黄8g。7剂水煎服,日一剂。

三诊（2021年07月24日）：经服7剂,心慌胸闷及寐差症状显著好转,大便亦顺畅。舌质红,苔薄白,脉滑。患者稍感无力,予增加黄芪用量以益气活血通络。继服7剂巩固疗效。处方:黄芪、龙骨、牡蛎、磁石各30g,柴胡、夏枯草、玄参各12g,甘草、人参、茯苓、半夏、黄连各10g,黄苓15g,桂枝6g,大黄8g。

按:《内经》云:“百病皆生于气。”《灵枢》篇中云:“悲衰愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇。”长期劳累焦虑忧思易致气机升降失司,肝为气机之枢纽,气机失调、肝失条达而成郁。心为“君主之官,神明出焉”,忧思日久耗其心血,则神明伤,故感“惊悸、胸痹”。柴胡加龙骨牡蛎汤是伤寒中治疗少阳病兼表里三焦俱病的证治。因以少阳病证为主,故治疗以小柴胡汤和解少阳为主,加减化裁以治兼证。本方由小柴胡汤去甘草,加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹(本方改为磁石)而成。因邪入少阳,故以小柴胡汤以和解枢机,扶正祛邪;加桂枝、茯苓,以助太阳气化而行津液,通利三焦而利小便;加大黄以泻阳明之热,和胃气而止谱语;加龙骨、牡蛎、磁石以重镇理住而安神明,止烦惊;因邪热弥漫,故去甘草之缓。诸药相合,使少阳枢机得利,三焦通达,气化以行,里热得清,神明得安而诸证悉除。