胸痹真心痛热毒痹阻证 治以清热解、宽胸通痹

张某，男，52岁，2019年9月2日初诊。

胸骨后疼痛、憋闷间断发作半年，加重半个月、重甚半天。

初诊：患者半年前在快速行走中出现胸骨后疼痛、胸闷，后背沉重，双前臂不适，伴有汗出，经休息约5分钟症状逐渐缓解。后患者症状间断发作，于3个月前在省某院诊治，行冠状动脉造影示：前降支、回旋支、右冠可见斑块，回旋支近端85%狭窄，建议患者行心脏介入治疗，患者拒绝。诊断为：冠心病 心绞痛。给予鲁南欣康、肠溶阿司匹林、倍他乐克、阿托伐他汀口服，住院治疗10天症状未发作而出院。出院后患者仍继续服用西药巩固治疗。最近半个月患者胸骨后疼痛、憋闷、后背沉重发作频繁，伴双前臂不适，汗出，经休息或含化硝酸甘油约10分钟左右症状逐渐缓解，半日无明显诱因再次加重，欲求中医治疗而就诊，查心电图：S-T段明显压低，患者病情发作持续不缓解，随收入院治疗。

症见：面色红润、鼻头较肿大，色赤有红疹，胸骨后疼痛、憋闷反复发作，伴后背沉重、双小臂不适、汗出，口干、口苦，饮水较多，进食可，睡眠可，二便正常，舌质暗红、苔黄腻，脉沉弦。

中医诊断：胸痹

真心痛

痰热痹阻,

治则：清热祛湿，化痰解毒，宽胸通痹，

方选四妙勇安汤化裁：

金银花15g当归10g 玄参10g   甘草6g

黄连10g  瓜蒌15g  清半夏10g，橘红10g，

枳实12g，栀子10g，厚朴10g，  石菖蒲

15g 郁金15g 丹参15g  赤芍15g

3剂，水煎服，日1剂。

二诊（2019年9月5日）：诉发作时间、次数减少，口苦、 咽干、二便可，上方加茵陈15g

金银花15g当归10g 玄参10g   甘草6g

黄连10g  瓜蒌15g  清半夏10g，橘红10g，

枳实12g，栀子10g，厚朴10g，  石菖蒲

15g 郁金15g 丹参15g  赤芍15g  茵陈15g

4剂，水煎服，日1剂。

三诊（2019年9月10日）：患者未诉胸闷、胸痛发作、汗出减少，口干、口苦减轻，饮水较多，进食可，睡眠可，二便正常，舌质暗红、苔白腻，脉沉弦。患者症状明显好转、继服上方巩固疗效。

按：此患者属于中医胸痹、真心痛范畴，内经云：“营气不从，逆于肉理，发为痈肿”。中医认为营气行于脉中，脉道通畅，气血运行正常。如因七情所伤、饮食不节等，致瘀浊内生，日久邪从火化，毒热蕴结，气血壅滞，脉络痹阻，不通则痛，则发为真心痛。于慧卿主任医师根据以上理论及多年临证经验，把此类急性心肌梗死早期症候辨证为热毒壅滞心脉，脉络阻滞证，应用四妙勇安汤加味治疗，临床取得了较好的疗效。

四妙勇安汤出自《验方新编》，具有清热解毒、活血止痛的功效，主要应用于血栓闭塞性脉管炎和变应性血管炎、下肢深静脉血栓其他原因引起的血管栓塞性疾病。从现代医学角度分析，急性心肌梗死与周围血管病具有相同的病理基础，即各种原因引起血管的动脉粥样硬化，导致管腔狭窄、闭塞，局部组织坏死。由于急性心肌梗死与周围血管病具有相同的病理基础，从中医辨证和西医辨病相结合的角度出发，将四妙勇安汤加味用于冠心病急性心肌梗死，取得了较好的临床疗效。

方中金银花、当归、玄参、甘草清热解毒、活血通痹，丹参、赤芍凉血、活血，石菖蒲、郁金活血开瘀，黄连、瓜蒌、栀子、厚朴、橘红清热、宽胸、理气。诸药共用，共同起到清热祛湿，化痰解毒，宽胸通痹之功。