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眩晕病论治经验

眩晕一症是临床最为常见的病症之一,其病因非只一端,其起病或隐匿或突发或暴发,其病理机转复杂多变,其预后轻重不一,临证时疑虑困惑,莫衷一是,不知所从,因此是临床公认的疑难病之一。邢月朋主任医师为全国第二、三、四批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。业医50余载,其临证治病,必祥其原,随病化裁,出奇制胜,以冀必效,在眩晕病诊治方面更有独到之处,颇多体会。笔者有幸随师临证侍诊,总结恩师点滴精髓,抛砖引玉,作为结业论文献给同道,不妥之处敬请批评指正。

      眩晕是目眩与头晕的总称。目眩即眼花或眼前发黑,视物模糊;头晕即感觉自身或外界景物旋转,站立不稳。二者常同时并见,故统称为“眩晕”。眩晕是临床症状之一,可见于西医的多种疾病。凡耳性眩晕,如美尼耳氏病、迷路炎、内耳药物中毒、前庭神经元炎、位置性眩晕、晕动病等;脑性眩晕,如脑动脉硬化、高血压脑病、椎基底动脉供血不足、锁骨下动脉窃血综合征等颅内血管疾病,某些颅内占位性病变、感染性疾病及变态反应性疾病、癫痫;其他原因的眩晕,如高血压、低血压、阵发性心动过速、房室传导阻滞、贫血、中毒性眩晕、眼源性眩晕、头部外伤后眩晕、神经官能症等,以眩晕为主要表现者,均可参照本篇有关内容辨证施治。

一、病因病机

本病的发生原因及其治疗历代医籍论述颇多,⑴外邪致病,如《灵枢·大惑论》说:“故邪中于项,因逢其身之虚,……入于脑则脑转。脑转则引目系急,目系急则目眩以转矣”,隋《诸病源候论·风头眩候》、王焘《外台秘要》及宋代《圣济总录》亦从风邪立论;⑵因虚致病,如《灵枢·海论》说:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒”,《灵枢·卫气》篇说:“上虚则眩”、《灵枢·口问》篇“上气不足”,《景岳全书·眩运》指出:“眩运一证,虚者居其八九,而兼火、兼痰者不过十中一二耳。”强调了“无虚不作眩”;⑶因痰致眩,如元朱丹溪力倡“无痰不作眩”,如丹溪心法头眩说:“头眩,痰挟气虚并火,治痰为主,挟补气药及降火药。无痰不作眩,痰因火动;又有湿痰者”。张子和多从此论;⑷从火立论,如《素问·至真要大论》:“诸风掉眩,皆属于肝”,《素问玄机原病式·五运主病》:“风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏,则为之旋转”。陈修园则把眩晕的病因病机概括为“风”、“火”、“痰”、“虚”四字,后世又增加“瘀”。邢月朋老师在古人论述的基础上,对眩晕的病因病机有了新的认识,如“无风不作眩”,“风分内外,但以外风为主”,“眩即眼花或眼前发黑,视物模糊多属虚证;晕即感觉自身或外界景物旋转,站立不稳多属实证”。“眩晕分虚实,但以实证为多”的论断。

二、辨证论治

     邢月朋老师根据对眩晕病的理解和认识,将眩晕分为四个证型。

    ⒈风邪上扰清空型

     主证:突发性、剧烈性眩晕为特征,伴恶心、呕吐,无耳鸣耳聋。

     辨证分析:风性善行数变,主动,巅顶之上唯风可到,易伤于人头面部,风邪入脑,上扰清空,清阳不展则发眩晕。

     治则:疏风解表、清脑定晕

     方药:祛风定晕汤(邢月朋老师经验方)加减。

     加减法:外感风热邪气偏盛,加金银花、连翘、板蓝根;兼有痰湿者,加陈皮、半夏;兼有气虚者,加党参、黄芪;呕吐频作,加半夏、生姜;口干口苦胃火上炎者加用清胃散。

    ⒉痰浊蒙蔽清阳型

     主证:眩晕而见头重如蒙,胸闷恶心,少食多寐,舌苔白腻,脉濡滑。

     辨证分析:痰浊蒙蔽清阳,则眩晕而重。停阻中焦,气机不利,故胸闷呕恶。脾阳不振则少食多寐。舌苔白腻,脉濡滑,乃痰浊内蕴所致。

     治则:燥湿祛痰,健脾和胃。

     方药:半夏白术天麻汤加减。

     加减法:痰湿重而眩晕较甚,呕吐频作者,重用茯苓,加泽泻、车前子等利湿药,使停阻中焦之痰湿从小便而出,而不上冒,眩晕呕吐渐止。痰郁化火者加黄连、黄芩、栀子以化痰泄热。

    ⒊气虚脑失所养型

     主证:时时眩晕,动则加剧,视物昏黑,懒于动作,饮食减少,面白少神,喜太息,舌质淡,脉虚无力。

     辨证分析:宗气不足,清阳不升,脑失所养,故时时眩晕,动则加剧。目得血而视,清气不能灌注瞳仁而视物昏黑。气虚则懒于动作,饮食减少,面白少神。宗气不足则其“走息道”和“贯心脉”的功能下降,故喜太息。舌质淡,脉虚无力均为气虚表现。

     治则:补益宗气,调畅气机。

     方药:益气升降汤(邢月朋老师经验方)

     加减法:伴有血虚者加四物汤。伴心悸怔仲加炒枣仁、柏子仁、茯苓、远志。动则气喘加人参。低血压、脉压差小者加炙甘草1530。食少便溏脾胃较弱者加茯苓、苡仁、泽泻、砂仁、神曲等以增强健脾和胃之力。兼有中气不足者与补中益气汤合方加减。内热口渴者加知母、石膏。

    ⒋精虚脑窍失充型

     主证:眩晕而见精神萎靡,少寐多梦,健忘,腰膝酸软,遗精,耳鸣,发落,齿摇,或兼见咽干,形瘦。偏于阴虚者,五心烦热,舌质红,脉弦细数。偏于阳虚者,四肢不温,形寒怯冷,舌质淡,脉沉细无力。

     辨证分析:精髓不足,不能上充于脑,故眩晕,神疲健忘。肾主骨,腰为肾之府,肾虚故见腰膝酸软。精关不固故遗精。肾开窍于耳,肾虚则耳鸣。偏阴虚者,阴虚生内热,故五心烦热,舌质红,脉弦细数。偏于阳虚者,阳虚生内寒,故四肢不温,舌质淡,脉沉细无力。

     治则:滋肾阴,补肾阳,开窍化痰止眩

     方药:地黄饮子加减。

     加减法:以阴虚为主者,减附子、肉桂、肉苁蓉、巴戟天,灼加炙鳖甲、黄柏、知母、生地黄、龟板等以滋阴清热。以阳虚为主者,减石斛、麦冬、五味子滋腻之品,附子、肉桂大辛大热刚燥之品,不可久服,可灼加仙茅、仙灵脾等温润之品,助阳而不伤阴。以上两型眩晕较重者,均可加龙骨、牡蛎、磁石、赭石、珍珠母、石决明等介石之类,以镇潜浮阳,平抑肝木。

三、用药心得

    ⒈祛风药药量大小选择与应用

    《素问·风论》云:“风者,为百病之长也”。“巅顶之上唯风可到”。邢月朋老师总结大量临床实践认为从其病位来说头目眩晕的发生与风邪扰动密不可分。或风邪外袭或风自内生(肝风内动),但总以外风袭扰为主。在治疗上力倡风药在眩晕病治疗中的应用,并认为“有风即动是风自外袭,风去则眩晕自止,无风自摇为阴虚阳亢,已动其根,非滋肾平肝则无以为治”。邢月朋老师在长期的临床实践中发现现今“眩晕一病,实证居十之六七,而实证中风邪致晕者占十之八九”,而并非张景岳全所说“眩运一证,虚者居其八九,……”特别强调了 “无风不作眩”发病理论”。邢月朋老师常用的祛风药如荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、薄荷等等其量一般不超过6克为宜,充分体现了在祛风药的应用上主张用药轻灵,正合“治上焦如羽,非轻不举”之经旨。现代药理学研究认为风药具有很好的扩张血管,解除血管痉挛,改善血液循环的作用。脑部血流的改善对于眩晕治疗无疑会产生重要作用。

    ⒉常用方拆解

    ⑴祛风定晕汤是邢月朋老师自拟方。由《摄生众妙方》荆防败毒散化裁而来。其组成由荆芥6g,防风6g,羌活6g,独活6g,柴胡6g,前胡6g,薄荷6g,枳壳6g,桔梗6g,茯苓6g,川芎6g,甘草3g,生姜2片,大枣2枚。其功用祛风疏解,清脑定晕。方中荆芥、防风相须为用,共为君药,疏散在上之风邪,古人评价二药相伍有麻桂之功效而无燥烈之弊端。羌活、独活祛风通络;柴胡、前胡均为风药,然前胡主降祛痰下气,柴胡主升解表疏肝,二药合用开郁散结,调经气而升清风邪自去,浊气自降。以上四药加强君药祛风解表之功,共为臣药。佐以桔梗、枳壳,一升一降,宽胸利膈,调畅胸中之气机,升清降浊而止恶心呕吐;茯苓健脾除痰止呕;川芎上行头目,下调血海,为血中之气药,能行气活血止眩定晕;薄荷疏散风热,清利头目。甘草为使,调和诸药。诸药配伍巧妙,用药轻灵,合“治上焦如羽,非轻不举”之经旨。主要治疗病程较短,以突发性、剧烈性眩晕为特征,同时伴有恶心呕吐,而无耳鸣耳聋的病证。临床上主要用于病毒感染所致前庭神经元炎性眩晕,发病前12周多有上呼吸道感染病史。本方从外风立论,认为前庭神经元炎性眩晕,属于中医之风眩,系有患者外感风邪所致,风去则晕止,故名祛风定晕汤。邢月朋老师推崇本方的另一重要原因在于祛风定晕汤一方之中兼具“祛风、清火、化痰、补虚”四法备焉,只要临证时善做加减变通,即可达到“谨守病机,各司其属。有者求之,无者求之,盛者则之,虚者则之,必先五脏,疏其血气,令其调达,而致和平”理想目标。

    现代药理学研究证实:方中羌活、独活、川芎、前胡、薄荷对流感病毒有一定抑制作用。人参滋养强壮、强心并能增强抗力。川芎、茯苓能抑制中枢神经系统而奏镇静之效。柴胡有显著的解热作用;薄荷内服通过兴奋中枢神经系统,使皮肤毛细血管扩张,促进汗腺分泌,增加散热,而起到发汗解热作用。生姜对血管运动中枢有兴奋作用,能增进血液循环,促进发汗。

    ⑵益气升降汤是邢月朋老师自拟方。由张锡纯《医学衷中参西录》“升陷汤“化裁而来。药物组成由黄芪30g,党参1530g,麦冬10g,五味子10g,枳实10g,桔梗10g,炙甘草6g。其功效为补益宗气,调畅气机为主。本方重用黄芪、党参为君药,养脾肺,可助宗气之化源,护心肺可助宗气之充盈,以保证宗气“走息道”和“贯心脉”功能的实现;麦冬、五味子为臣药,益气生津,增强生脉之功;佐以桔梗载药上行枳实开气机之壅结而下行,二药一升一降,调畅气机。生清降浊,使宗气得以布散;以炙甘草为使,补中益气,调和诸药。全方合用共奏补益宗气,调畅气机,养心生脉之功。主要用于宗气不足,气机失调所致的患者自觉胸间憋闷,有压迫感而深吸气,然后以呼出为快之太息症,或兼心悸、胸痛、乏力、眩晕等。临床中常常用语治疗冠心病、心肌炎、心脏瓣膜病变等多种疾病中的太息症以及低血压性或脉压差小性眩晕。

    现代药理学研究证实:黄芪能兴奋中枢神经系统,对正常心脏有加强其收缩作用,故能扩张血管,改善皮肤血循环及营养状况,促进新陈代谢。桔梗有较强的促进气管分泌作用,能稀释痰液,有利于排痰,故善能宣通肺气。枳实小剂量对心脏有兴奋作用,而大剂量对心脏有抑制作用,有轻度收缩血管作用,使血压升高。人参、五味子、麦冬有如下作用⑴兴奋中枢神经⑵改善微循环⑶增强和调节免疫系统功能⑷抗炎功能⑸对心功能不全有预防作用⑹抗心律失常作用。所以本方应有滋养强壮,兴奋中枢、强心、升压、抗休克及增强抗病能力和止咳作用。

    ⑶夏枯草汤系邢月朋老师继承其先师胡东樵的经验方。药物组成为夏枯草15g,黄芩15g,元参15g。具有清肝降火的作用,方中夏枯草苦寒入肝经,可清肝火,降血压;玄参甘寒养饮生津;黄芩苦寒,清泻肺经、胆经实火。三药配伍共奏清肝降火,滋阴泄热的功效。本方为清火、清肝、清肺之剂,既清泻火热之邪,又养阴补益心肾。临床上主要用于治疗高血压病属于肝经风火上炎证,表现为眩晕,头胀痛,每因烦劳恼怒而加剧,面红目赤,口苦口干,溲黄便秘。心烦易怒,少寐多梦,舌红,苔黄脉弦。尤其对于早期高血压病疗效显著。高血压病主要表现眩晕,邢月朋老师根据《黄帝内经》:“诸风掉眩,皆属于肝。”及《素问玄机原病式》云:“所谓风气甚,而头目眩动者,由风木旺,必是金衰不能制木,而木复生火,风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏,则为之旋转。”的相关论述认为本病病机主要为肝经风火上炎,病位在肝、肺、肾,既有实火,又有阴虚,为虚实夹杂之证。本方为清火、清肝、清肺之剂,既清清火,又清虚热,既清泻火热又养阴补益心肾。临床上广泛应用于高血压病人,病机相符者,有高血压病表现为眩晕、头晕如醉状,头胀痛,面红目赤,口苦口干,少寐多梦,舌红苔黄,脉弦,均可应用,无不奏效。本方应用于实性眩晕可量大力宏,以此为主随证加减,如为虚性眩晕可减少本方药量,以此为反佐,监制温性补益药的副反应。因此,本方乃为邢月朋老师治疗各型各类高血压的必选之品,临证应用数十年,随机应变,无不应手取效。邢月朋老师常常对本方细细玩味,不断体会,个中奥秘仍难以尽述,因此常嘱咐我们对本方应深入研究,提高认识,把玩个中趣味,造福广大人民。

    现代药理学研究证实:夏枯草的全草含三萜皂甙,其甙元是齐墩果酸。夏枯草水煎剂具有对心脏具有抑制作用,可扩张血管,因此具有显著而持久的降压作用;其次夏枯草煎剂对痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌和葡萄球菌、链球菌有抑制作用,抗菌谱较广,可使肺部病变减轻。黄芩煎剂在体外对多种细菌有抑制作用,还可抗炎,抗变态反应,提高免疫力,解热,利尿,解痉,镇静作用。玄参有解热、抗真菌、镇静、降压、强心、扩张血管抗惊厥的作用,三药联用具有很好的镇静降压作用。

    ⑷地黄饮子出自《宣明方论》是用于治疗肾虚喑痱的著名方剂,治疗主证为舌强不能言,足废不能用,口干不欲饮,苔浮腻,脉沉细弱等,邢月朋老师通过长期临床实践认为本方用于虚性眩晕,用之得当,可取桴鼓之效。方中熟地黄、山芋肉滋补肾阴;肉苁蓉、巴戟天温肾壮阳,共为君药。配以附子、肉桂之辛热协上药以温养真元,摄纳浮阳;麦冬、石斛、五味子滋阴敛液,清虚火,并制附子、肉桂之刚燥性质,共为臣药。石菖蒲、远志、茯苓开窍化痰,与大量补肾药相伍,则能交通心肾,使水火相济,则心不致妄动,虚阳不致上浮,为佐药。煎加生姜、大枣和营卫、小量薄荷以散风,以纠正诸药之呆滞,具为使药。诸药合用使阴阳平,痰浊化,窍开痰除,虚阳亦清,则眩晕自止。全方阴阳具调,对于肾之阴虚、阳虚或阴阳两虚,通过调整药味与药量均能达到“谨察阴阳所在而调之,以平为期“的目的。邢月朋老师认为应用本方治疗眩晕可充分体现“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而源泉不竭”之旨。用之得当,多能应手取效。

     现代药理学研究证实:熟地有明显的强心作用,对衰弱的心脏作用更显著;有升压、利尿作用。巴戟天有类似皮质激素样作用及降低血压作用,并能兴奋造血功能。肉苁蓉增强机体免疫功能。附子有强心作用,可加强心肌收缩力,加快心率,促进窦房和房室传导,降低血压。肉桂能抑制中枢而表现有一定的镇静、镇痛及解热作用。五味子对中枢神经系统具有兴奋和抑制双向调节作用。石菖蒲有镇静作用能减弱麻黄碱的中枢兴奋作用,其挥发油有安眠作用。石斛、茯苓、麦冬、远志对中枢神经系统均有镇静作用。综观全方,具有滋补强壮、强心、调节中枢神经、镇静、降压、祛痰等综合作用。

四、现代医学对眩晕病治疗的认识

    现代医学认为眩晕是一种自身或外界物体的运动性幻觉,患者感到自身或周围环境物有旋转或摇动的一种主观感觉障碍,常伴有客观的平衡障碍。对于眩晕的治疗主要在于病因治疗,控制症状,去除危险因素,预防复发。病因治疗包括调整控制血压、调节脂代谢紊乱、降低血液黏度、控制血糖、治疗颈椎病、调节自主神经功能紊乱、避免劳累与寒冷刺激、防止情绪激动等,对证治疗的药物主要有通过扩张血管,抗血凝,缓解血管痉挛、解除迷路动脉痉挛,增加脑血流量,使用脑代谢激活剂,促进脑功能恢复,使痉挛症状缓解乃至消失。从上可以看出,现代医学对眩晕的治疗较为单一而欠失灵活,缺乏针对个体化的治疗方案。对于病因未明者,缺乏有效治疗手段,是存在的巨大不足之处,也正是中医药发挥巨大作用的优势所在。

五、验案举例

验案一 前庭神经元炎性眩晕,属风热上扰证,治以疏风解表,清脑定晕。

荆某,女,53岁,邢台市人,于2011527日初诊。以头晕2年,加重半月余,慕名前来求诊于邢月朋老师。患者曾在当地医院行头颅CT,颈椎X光拍片,经颅多普勒等多项检查,均未见明显异常,给予对症治疗,长期服用脑益嗪、西比灵、强力定眩片,间断静脉点滴扩张血管药,以及中药补肾平肝、活血化瘀等,症状未能有效控制,患者甚感痛苦。既往患者有高血压病史8年,甲减病史4年。长期服用降压号、优甲乐等。刻诊:头晕时作近日加重,伴恶心、昏蒙,咽部微疼,无眼黑及视物昏花,寐差,两目干涩,下肢指凹性水肿,腰腿胀痛,全身乏力,舌质淡红,苔薄黄,脉沉细。中医诊断:眩晕,证属风热上扰,治以疏风解表,清脑定晕,滋肾清肝。方选祛风定晕汤加夏枯草汤、桑家汤。处方如下:荆芥6g,防风6g,羌活6g,独活6g,柴胡6g,前胡6g,薄荷6g,枳壳6g,桔梗6g,茯苓10g,川芎10g,甘草3g,夏枯草12g,黄芩12g,玄参12g,桑寄生15g,桑枝30g,桑白皮12g,桑叶10g,桑椹子15g,猪苓10g,泽泻30g,郁李仁30g5剂,水煎服,日1剂。201161日复诊,患者自述服药3剂后眩晕,呕吐症状明显减轻,5剂后眩晕,头蒙,咽疼,呕吐等症状基本消失,患者至为感谢,邢月朋老师继续调理其他病症。

验案二 左某,男,51岁,主因:头目眩晕5年,加重15天,于2009523日就诊。患者5年前由于工作压力大,经常失眠,情绪烦躁,继而出现头昏头晕,视物昏花不清,当时测得血压155/95mmHg,在某医院诊断为高血压病,后间断服用尼群地平片、硝苯地平片、北京降压号等,血压时高时低,控制不甚理想。15天前因家事不睦,上述症状加重,情绪低沉,伴有胸闷喜太息,身懒乏力,不能正常工作,为求系统治疗,慕名前来求治。刻诊:头目眩晕,视物昏花不清,情绪低沉,胸闷喜太息,身懒乏力,食欲不振,口苦口干,大便干,小便微黄。

理化检查:血脂:甘油三酯3.29,余正常范围。心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、avFT波低平;心脏彩超:左心室肥厚,余各房室结构未见异常;尿常规:正常。辨证分析:《灵枢·卫气篇》云“上虚则眩”。本患者眩晕以眩为主,故为虚证。患者中年男性,劳倦过度,又久病致正气不足,气血亏虚,“目得血而能视”,气血不足不能上注于睛,故视物昏花模糊;宗气不足则不能行血脉,贯心肺,故喜太息;气虚不足则全身乏力,精神不振;心气不足则心悸,寐差;脾气不足,运化无力则纳差。舌淡红,苔薄白,脉弦细为气虚之证,综合舌脉症,本证属宗气不足,清阳不升证。中医诊断:眩晕  宗气不足,清阳不升证;西医诊断:高血压病;治则:益气升清,平肝降浊;方药:益气升降汤加减,黄芪30g,枳实12g,桔梗12g,党参30g,麦冬12g 五味子10g,生晒参6g,夏枯头12g,玄参12g,黄芩12g,甘草6g                                     7剂,水煎服,日一剂。二诊:患者服药后,头目眩晕较前减轻,视物昏花模糊不清症状几近消失,喜太息症状明显缓解,心悸、夜寐等均有改善,胃纳正常,大小便正常。舌质淡红苔薄白,脉弦细。患者经调补气血,宗气充盛则心悸、乏力均可改善;清气上升,浊气下降则眩晕好转;心神得养则睡眠稍有改善。睡眠不足则心神失养不利于疾病恢复,故加入云苓15g、炒枣仁30g以进一步改善睡眠质量。三诊:患者服药后,头目眩晕较前显减,视物昏花模糊不清症状已经消失,喜太息症状明显缓解,心悸、夜寐等均有改善,胃纳正常,大小便正常。舌质淡红苔薄白,脉弦细。说明正气逐渐恢复,清升浊降,气机升降复常,其证由虚转实。守方不变,续进7剂。四诊:患者服药后,头目眩晕较前显减,视物昏花模糊不清症状已经消失,喜太息症状明显缓解,心悸、夜寐等均有改善,胃纳正常,大小便正常。最后以加用小剂量的祛风药而收功。处方如下:黄芪30g,枳实10g,桔梗10g,党参15g,麦冬10g,五味子10g,生晒参6g,夏枯头12g,玄参12g,黄芩12g,甘草6g,防风6g,羌活6g,独活6g,荆芥6g                                      7剂,水煎服,日一剂。

按:1.眩晕是目眩与头晕的总称,邢月朋老师认为目眩即眼花或眼前发黑,视物模糊;头晕即感觉自身或外界事物旋转,站立不稳。前者以虚证为多,后者以实证为多。本案患者以目眩为主症,邢月朋老师据此辨为气虚而清气不升。

2.患者重要兼证为喜太息,邢月朋老师认为深吸为需,长出必然,故太息证是典型的虚症可知,与患者表现的目眩病机基本一致。以益气升降汤,益宗气,贯心脉,升清降浊以治其本。

3.《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝”,肝阳上亢或肝火上炎均可扰乱清空,阻塞清窍故而目眩,以夏枯草汤清其肝火,平其肝阳,降其浊气。以治其标。因此本案以益气升降汤与夏枯草汤的合方标本兼治,治本为主冀取佳效。

4.随着疾病由虚向实的转变,其治法方药也随之不断增减,完全符合中医的辨证论治原则,最后以加用小剂量的祛风药而收功。

验案三  王某,男,62岁。主因间断头晕3年,加重1周。于200963日就诊。现病史:患者3年前无明显诱因出现头晕,当时在社区查血压180/70mmHg,经服用降压药物后头晕症状缓解,但仍未愈,患者头晕间断发作,服用左旋氨氯地平1片,每日一次,血压维持在140/80mmHg仍有头晕发作。近1周无明显诱因头晕加重,为求系统治疗而就诊。刻诊:头晕,头重脚轻,走路踩棉感,食欲不振,胃脘胀疼,时有吐酸,口干口粘喜饮,夜寐欠佳,小便可,大便偏干23日一行。辨证分析:患者素体脾胃虚弱,脾失健运、胃失和降,谷反为滞,水反为湿,湿浊中阻,气机升降失畅,清阳不升,浊阴不降。高巅之上,唯风可及,风夹痰浊上扰清空,而成本证。见头晕,头重脚轻,走路踩棉感;脾失健运、胃失和降,见食欲不振,胃脘胀疼,时有吐酸;湿浊内蕴化热见口干口粘喜饮;胃不和则卧不安见夜寐欠佳;浊阴不降见大便偏干23日一行;舌质暗红,苔白腻,脉弦缓亦为内蕴湿浊之象。本病病位在脑,涉及脾胃,证属虚实夹杂。中医诊断:眩晕风痰上扰,西医诊断:高血压病3级,治则:清肝潜阳、祛风化痰,方药:半夏白术天麻汤、荊防败毒散、夏枯草汤加减,夏枯草10g,黄芩10g,元参10g,荆芥 6g,防风 6g,川芎 10g,薄荷10g,天麻10g,橘红6g,半夏 6g,云苓 10g,甘草3g,川牛膝10g,羌活6g,独活6g,白术10g5剂,水煎服,日一剂。二诊:200968日,经治疗头晕、头重脚轻减轻,自觉气短,双下肢无力,仍胃胀胃疼。上方减夏枯草汤,加党参12益气健脾。处方如下:荆芥6g,防风6g,川芎10g,薄荷10g,橘红6g,半夏6g,云苓10g,甘草3g 川牛膝10g,羌活6g,独活6g,党参12g,天麻10g,白术10g4剂,水煎服,日一剂。三诊 :2009612日,头晕减轻,有时气短,食欲不振,胃脘胀疼,为湿阻气机之象,上方减白术10g,加厚朴、炒槟榔、枳壳、苍术行气化湿、和胃消胀。处方如下:荆芥6g,防风6g,羌活6g,独活6g,川芎10g,薄荷10g,天麻10g,橘红6g,半夏6g,云苓10g,甘草3g,川牛膝10g,厚朴10g,炒槟榔10g,枳壳10g,苍术10g,党参12g5剂,水煎服,日一剂。四诊:2009617日,诉头蒙头沉,有时气短,食欲欠佳,胃脘胀疼减轻。综合目前舌脉症,为清阳不升之眩晕,应用益气聪明汤加味,益气升阳、宽中理气。处方如下:蔓荆子12g,升麻10g,葛根15g,生晒参6g,黄芪30g,黄柏6g,白芍10g,甘草6g,川芎12g,天麻 10g,党参20g,枳壳20g7剂,水煎服,日一剂。五诊:2009624日,头蒙减轻,纳谷无味,为清阳不升,湿邪阻滞, 上方加苍术、云苓健脾化湿。处方如下:蔓荆子12g,升麻10g,葛根15g,生晒参6g,黄芪30g,黄柏6g,白芍10g,甘草6g,川芎12g,天麻 10g,党参20g,枳壳20g,苍术10g,云苓12g5剂,水煎服,日一剂。六诊:2009629日,头蒙头沉,纳食无味,为湿蒙清窍,上方改苍术为焦白术,加羌活、荷叶、焦三仙健脾升清祛湿。处方如下:蔓荆子12g,升麻10g,葛根15g,生晒参6g,黄芪30g,黄柏6g,白芍10g,甘草6g,川芎12g,天麻 10g,党参20g,枳壳20g,焦白术12g,云苓12g,羌活10g,荷叶10g,焦三仙 30g7剂,水煎服,日一剂。七诊:200976日,无头晕头沉,食欲增加,食后微感胃胀,大便偏干。上方加内金、炒莱菔子消食除胀。处方如下:蔓荆子12g,升麻10g,葛根15g,生晒参6g,黄芪30g,黄柏6g,白芍10g,甘草6g,川芎12g,天麻 10g,党参20g,枳壳20g,焦白术12g,云苓12g,羌活10g,荷叶10g,焦三仙 30g,内金12g,炒莱菔子30g5剂,水煎服,日一剂。

按:眩晕是目眩与头晕的总称。可因风、火、痰、虚、瘀等多种原因引起。本患者初期以头晕、头重脚轻、走路踩棉感为主症伴食欲不振、胃脘胀疼、夜寐欠佳等,结合舌质暗红,苔白腻,脉弦缓,辩证为风阳挟痰上扰清空。给予夏枯草汤和半夏白术天麻汤、荆防败毒散、平胃散等以清肝潜阳、祛湿化痰、和胃消胀,侧重治标。经治疗头晕减轻,患者以头蒙头沉为主要表现,伴气短,辩证为清阳不升证,给予益气聪明汤、四君子汤益气健脾,升举清阳,侧重治本;配合羌活、荷叶祛风化湿、升清降浊以助疗效。高巅之上,唯风可及。对于头部疾患多在辩证基础上酌加祛风药物,多取良效。

验案四 王某,女,62岁。眩晕时发时作半年余,加重5天,于2011520日就诊。患者高血压病史15年,平素血压145/90mmHg,近日由于劳累而使眩晕加重,并伴有腰膝酸软,失眠多梦,全身乏力,精神不振。曾在外院行头颅CT,经颅多普勒未见异常,总胆固醇、甘油三脂轻度增高。刻诊:眩晕时作,眼花或眼前发黑,视物不清,站立不稳,腰膝酸软,失眠多梦,全身乏力,精神不振。舌质嫩红,苔薄少,脉沉细弦。辨证分析:精髓不足,不能上充于脑,故眩晕,神疲健忘。肾主骨,腰为肾之府,肾虚故见腰膝酸软。精关不固故遗精。肾开窍于耳,肾虚则耳鸣。因肾阴虚者,阴虚生内热,热扰心神则失眠多梦;舌质红,脉弦细数。诊断:眩晕精虚脑窍失充型,治则:滋肾阴,补肾阳,开窍化痰止眩,方药:地黄饮子加减。熟地25g,山萸肉15g,麦冬12g,石菖蒲10g,远志10g,石斛15g,巴戟天6g,肉苁蓉6g,肉桂3g,枸杞子10g,菊花12g,白蒺藜15g,炒枣仁30g,金樱子15g,龙骨30g5付,水煎服,日一剂;二诊:2011527日患者服药后眩晕症状明显减轻,腰膝酸软,失眠多梦等症同前。药已见效,肾精得补,清窍得养故眩晕症状得减。上方加用石决明30g,珍珠母30g。再进5剂,以观后效。三诊:201161日患者眩晕已基本控制,仅偶有眼花或轻度视物不清移时则失,余症均得到改善。继服杞菊地黄丸以善其后。

按:肾主藏精,在体合骨生髓通脑。灵枢海论“脑为髓海,其输上在于其盖,下在风府。……髓海有余,则轻动多力,自过其度,髓海不足,则脑转耳鸣胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”说明肾精的盛衰对脑海的充盈十分重要,若肾精亏虚导致髓海空虚失于充养则发于眩晕;若是肾阴平素亏虚,水不涵木,肝阳上亢,亦可引发肝风内动,均可发为眩晕。因肾为先天之本,若见眩晕之肾精不足证则更需固本化源,填精益髓,从本源上补充肾元之不足,又因肾生髓通脑,肾元充足后进一步生养髓精,则髓海可足,眩晕自消。正如《景岳全书·眩运》中所说:“丹溪则日无痰不能作眩,当以治痰为主,而兼他药。余则日无虚不作眩,当以治虚为主,而酌兼治其标”。可见固护肾元之法在眩晕之肾精不足证治疗中重要作用。

眩晕是临床上常见的病证,病情有轻有重。现代医学认为眩晕只是一种症状,病涉多种疾病,往往因检查水平而影响其诊治效果,而且其治疗手段和药物亦较捉襟见肘。中医对本病有非常深刻的认识,其发生的病因病机虽颇复杂,但归纳起来不外风、火、痰、虚四个方面,其辨证不过虚实两类。各类眩晕,可单独出现,亦可相互并见。如肝阳上亢兼肝肾阴虚,气虚者兼血虚,风邪可兼夹痰浊等等不一而论。在临床上以实证或本虚标实证较为多见,须祥察病情,辨证治疗。至于治法也有从本从标之异。急者多偏实,可选用祛风、熄风、潜阳、清火、化痰等法以治其标为主。缓者多偏虚,当用补养气血、益肾、养肝、健脾等法以治其本,或者标本兼治,攻补兼施,温清并用等,总之要充分体现“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的注重辨证论治的思想。

     邢月朋老师谆谆告戒弟子们,治疗眩晕不能脱离辨证论治的精神,去一味追求一方一法一药的疗效,如一见眩晕便投以天麻、钩藤、石决明、菊花等之类,鲜能中病。要考虑原发病的治疗,如因跌仆损伤,吐妞,血崩,漏下等失血而致的眩晕,应重点治疗失血;脾胃不健,中气虚弱的,应重点治疗脾胃,一般原发病得愈,眩晕亦随之而愈。万不可胶柱鼓瑟,一叶障目而贻误病情。

     中年以上,肝阳引起的眩晕,如肝阳亢逆,化为肝风,病情严重时可卒然晕到,有发展为中风的可能。故及时防治眩晕,对中年以上之人,尤为重要。平时宜节肥腻酒食,忌辛辣,戒躁怒,节房事,适当增加体力活动,锻炼身体,服药调治。正如金·张从正《儒门事亲推原补法利害非轻论》所云“君子贵流不贵滞,贵平不贵强”。

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