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辨证与辨病相结合是现代中医治疗的趋势

辨证包括⒈宏观辨证——用四诊合参;⒉微观辨证——用现代医学辅助检查结果分析,用中医诊断学方法概括,并得到临床验证的辨证。

辨病——指西医诊断与鉴别诊断、病因、病理及演变过程的鉴别。

实践证明,三者的有机结合对于补充传统宏观辨证的不足,扩展临床用药思路具有重要意义。目前是现代中医治疗的必然趋势。

如胃镜下见充血渗出:实证(糜烂)——常用清热利湿药,虚证(苍白)——健脾益气药。疣状息肉样隆起:清热散结药、活血化瘀药(李恩复教授的摩罗丹中有活血化瘀药,治疗萎缩性胃炎常用活血化瘀药;金铃子散、失笑散都是活血化瘀药)。出血——用止血护膜药。胆汁返流:幽门异常开放,继而发生痉挛,胃肠动力紊乱使十二指肠收缩活动异常,其内容物逆向蠕动,在治疗上用疏肝利胆药加清热利湿药以改善粘膜炎症。胃肠动力中药加速胃肠运动以利胆汁排泄。枳壳就是胃肠动力药,用量越大动力越大,比普瑞博思、吗叮林效果好,还没有副作用。我在临床上治疗胃粘膜脱垂就是用枳壳。肠粘膜脱垂表现下坠、排便不畅,这样的病人很多,胃蠕动减慢、粘膜脱垂用补中益气升清降浊。如胃蠕动缓慢、粘膜脱垂选补中益气、升清降浊;幽门开放不畅逆蠕动增多者,短期使用泄降理气,旋覆花代赭石汤。曾有一病人嗳气半年,来自农村,吃了5剂药痊愈。胃粘膜脱垂:常见胃窦部炎症胃蠕动增强——以肝气犯胃及湿热多见。切不可一见脱垂即用益气升清药如补中益气等。故胃粘膜脱垂、肠粘膜脱垂在临床上往往表现为实证,故枳实、枳壳理气药能够治疗该病。枳实可以宽肠理气,《药性赋》“枳实速而枳壳缓也”,“枳实有冲墙倒壁之能”,所以有报道大承气汤治疗胃下垂。

幽门松弛蠕动无力,功能性幽门关闭障碍可以在健脾益气改善胃排空节律紊乱的基础上加用胃肠动力药,以治其标。

胃粘膜分泌呈大量清稀水样、胃动力障碍用苓桂术甘汤加胃肠动力药,胃肠动力药是西医的词,实际上是健脾理气药:枳壳、枳实、香橼、佛手,大黄也是胃肠动力药。

胃、十二指肠溃疡、糜烂、变形——与胃酸过多有关,可以制酸;    分泌物缺乏选酸甘敛阴药;萎缩,肠上皮化生,上皮不典型增生可根据胃粘膜、分泌物、蠕动度等可选用健脾益气、活血化瘀、清热利湿、养阴清润、疏肝解郁等。有时需联合应用,方子可能会较大。

    以上说明,微观辨证将随着现代医学仪器的发展必将提高到一个崭新的水平。南通中医院的朱良春也主张宏观辨证与微观辨证相结合。

    迄今谁也无法为中医基本理论体系勾勒出大致框架。但肯定要在实践中前进,微观辨证是其潮流,西医院有的检查设备中医院要有,甚至西医院没有的中医院也要有,这些检查设备西医院拿过去就为西医院服务,中医院拿过来就为中医服务,对于微观辨证很有好处。又如黄疸——只要查的血清总胆红素高者即是,胆红素不高的就不是黄疸。仅见白睛隐约黄染,面目身溲皆明显黄染,血清总胆红素达100ummol/L者才是特定表现。只要胆红素增高仍属隐性真性黄疸,皆可按黄疸治之。反之,即使具有上述表现,若查血清胆红素<17ummol/L者也只能说属假性黄疸,如因过食富含胡萝卜素之瓜果者所见面目使黄者。近期治疗了许多这样的隐性真性黄疸病人,因其没有症状如何辨证,用常规宏观辨证很困难,有化验治疗起来很方便,效果很好,治疗一个月就好了,三个月复查无复发就算治愈了。中医治疗肝病有优势。

    又如关格,原本是指并见小便不通与频繁呕吐为主症的一种病,而今只要查得尿素氮>14.28ummol/L,肌酐>133ummol/L,也均可按关格论治。如果肾功能中尿素氮、肌酐不高,按关格论治效果不好。这就是目前微观辨证的一个体现。

    又如病因为伤食者如代谢综合征包括高血压、高血脂、高血糖、高半胱氨酸、高乳酸、血脂增高、血淀粉酶增高,高脂血症已成为引起慢性胰腺炎反复发作的常见病因之一,以脐腹胀满为主,急性发作时表现为绕脐剧痛乃至肢厥、汗出,状如寒疝,寒疝虽多属虚寒之证,但也不乏寒实之证(古代用巴豆很多),且不排除转化为实热证的可能,于是认为《金匮要略》将腹满、寒疝、宿食三病证合为第10篇一并讨论寓意深刻,别具奥旨,由此推测张仲景当初或许曾诊治过上层贵族所患类似反复发作慢性胰腺炎之类病证,张仲景《伤寒论》序中说“上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全。”说明张仲景不但给穷人看病,还给贵族看病。贵族的病就是现在大吃大喝病。

    现代西医也正处于由局部朝着局部与整体兼顾的方向转变,由生物医学模式向生物——心理——社会医学模式转变的过程中,这就决定了中医理论绝不能丢弃,否则再不能称为中医 学。也即未来的中医理论体系绝不是中医固有理论的修修补补,也绝不可能为西医理论所取代,相反的必须通过漫长时期的多方面研究探索创新而逐渐形成。为辨证论治引入微观指标,这是潮流,即可使微观指标与中医病因、病机、辨证分型、立法组方等环节逐渐建立,有规可循的纵横交错关系,只要脚踏实地、持之以恒,逐渐扩展,不断总结,最终必将在认识上发生飞跃,在理论上实现创新。
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