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临床药物用量大小的运用


一、据书籍、药典的记载,教科书所传,如毒药一般根据药典,需要法律依据,适当结合个人和多家实际见过的临床经验。一是量轻喻为快舟速行,四两拨千斤者,金元四大家之一李东垣、我院张树人治胃肠病,与现代大家蒲辅周老前辈皆属这一类型,二是急救祛邪,直捣贼巢者,如温病大家余师愚,清瘟败毒饮之法案,《十药神书》葛可久之独参汤用法。如上世纪七十年代诊治老年男性患者,因医患发生不快而自行出院,半夜请余出诊至家,诊其病人喘息气怯不足一息,大汗淋漓,言语不续,但坐欲匐,烦乱不已,消瘦年高,脉沉细而促,视之欲脱之状,遂急用独参汤1剂,至明服完后则汗止、喘定、神复。这亦是有形之阴不能即复,而几微之气,应当急固,顿服人参一两,不但固护将脱之气,亦且阳生阴长之意,如服药后熟睡一觉,使神安气和,则烦躁止而自静。盖人之精神,由静而生,亦由静而变也。自此随后抢救欲脱之者,即多次用到独参汤,近年来有参麦、黄芪、参附注射液,也较好使。这也是《黄帝内经·素问·标本病传论》所曰:“谨察间甚,以意调之,间者并行,甚者独行。”之意也。还有王清任之补阳还五汤黄芪之用量用法等等皆是临床常用之法。

如患者张某,男,患高血压病20年,冠心病房颤14年,结肠炎4年,经用钙拮抗剂、利尿剂、地高辛、倍他乐克、心律平、胺碘酮等药物,病人不满意,找到某中医治疗,以大剂量养阴清热药,服药半年,其病人泻利日重,心惕不已,问曰:大便成泻,自顾不暇,医曰:吃药就得泻,就是叫他泻哩。病人素来体质胖大,从整体上看有点根底,但本有泻病,服药半年却使泻个不停,心悸不见好转,反而体力日渐不支。寻思转医试治,经余诊治,病机以胸痹善太息为主,步行缓慢,精神欠佳,饮食尚佳,大便日45次,甚至67次不等,心惕惕然不可终日,脉沉细而涩,如轻刀刮竹,知是气血不继之象,遂用益气升降汤合补中益气汤,黄芪从40g增加至60g80g120g160g180g,最后至240g,方显气固心安之状,待服药将年,大便日一次归于正常。

后来病人不断有鼻炎外感之证,复患下肢静脉炎等,断断续续服药多年,至今患者服余之药已12年,病人自感平妥,已将过八八时期,精神状态如常人。  

本病例黄芪用至240g仍受纳自如,体质日益好转,这也显示了在临床用药的剂量应因人而异,因病而异,因疾病的轻重而异,逐渐加量是其术也,用至240g也是病人的承受能力也。临床灵活才是真。主要还是以病人需要、以疗效的需要才是真。

二、临床大凡是看人之刚柔、坚脆、大小、高矮、长短、疾病之久暂、邪之轻重、气血多寡、正气之盛衰及地域之宜、嗜好、性癖、社会环境之变或高低贵贱穷富之苦乐,皆是参考之基数,如《灵枢·寿夭刚柔篇》所述之“余闻人之生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳。”和《伤寒论》记载的有“强人”、“羸人”、“本有寒”、“旧微溏”、“人本虚”、“虚人”等称谓。还如《素问·通评虚实论》之曰:“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥,气满发逆,肥贵人则高粱之疾也”等。还有《医法心传》所述之“阴脏所感之病,阴者居多。”都是认真考虑之数据,用量多少的第一手资料。

如还有病之长久,服中西药物多年,但病不减,体质已羸瘦不堪,胃气将绝未绝之时,虽服补后天之本药物亦不可用量过大,如六君子汤或补中益气汤之类一定要356克,小量组方,药好服时,不能一气喝完,须渐渐予之,如若大剂、一口多喝,病人因虚不受,可能吐、可能胀、可能憋,而汗出似脱之状即显,岂不是得不偿失?临床用药是调理脏腑平衡,调动患者体内的自组织能力即自恢复能力,使用中药目的激发抗病潜能,以药物的偏性来纠正身体偏性,过或不及皆不可取,必须慎行。还有的因高血压、冠心病又患头脑有风之疾,晕如飘渺,自定不已,这时用一些祛风定晕之品,当然36克即可,似轻舟速行或称四两拨千斤之法。

所以我们在临床上要审时度势,把握权衡,圆机活法,不要急功速成,更不要欲速而慢达。若欲达到治疗目的,在用量上千万不要有浮躁情绪,要详审细琢,用心分解才是。

总的原则是,用最少有效量,12克始,逐渐加量,一是最佳有效量,二是不应出现毒副作用,三是病人能承受,四是经济花钱少,五是方便,六是节约社会资源,岂不美哉,岂不快哉!

 

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